四川大学华西医院刘丹：肺结节人群中仅有1%到4%为肺癌患者 需警惕肺结节过度干预

每经记者 陈星每经编辑 董兴生

多年来，肺癌的发病率和死亡率居高不下。相关监测数据显示，2022年，我国肺癌新发病例106.06万例，占全部恶性肿瘤发病的22.0%；肺癌死亡病例73.33万例，占全部恶性肿瘤死亡的28.5%。

肺癌死亡率之所以这么高，与肺癌容易进展、复发、耐药等原因有关。突破肺癌治疗尤其是晚期肺癌的治疗，一直是恶性肿瘤治疗的高地。

近期，四川大学华西医院呼吸与危重症医学科主任刘丹在接受《每日经济新闻》记者专访时表示，肺癌新发病例数居高不下，与近年来肺结节和肺癌筛查率的上升密切相关。另外，纵向来看，肺癌的死亡病例数呈现逐年下降趋势。

她还表示，肺结节筛查率的提升在一定程度上滋长了过度外科干预的问题。她提到，在医疗筛查中，肺结节大概有50%到70%的自然分布人群，但高比例的肺结节患者中，真正的肺癌患者实际上只有1%到4%。

肺癌防治应“关口前移”

即使在所有恶性肿瘤中，肺癌都是令人闻之色变的一种。在全球，肺癌是发病率和死亡率较高的恶性肿瘤之一，并在我国男、女恶性肿瘤发病和死亡顺位中均位居第一。2022年，我国肺癌新发病例106.06万例，占全部恶性肿瘤的22.0%；死亡73.33万例，占全部恶性肿瘤死亡的28.5%。

刘丹表示，从肺癌的新发病例数和死亡数来看，肺癌诊疗仍然存在相当大的挑战，新发病例数居高不下。

长时间以来，国内外医疗领域始终致力于借助筛查手段实现肺癌的早诊早治，以此降低肺癌相关死亡率。在刘丹看来，肺癌早诊早治的推动已经取得了一定成效。但在关口前移的肺癌成因预防方面，还有相当多的工作可以做。

所谓关口前移，是指对肺癌的风险因素加以控制，在风险形成前就对其加以遏制。目前，肺癌的风险因素已经相当清晰——80%~90%的肺癌与吸烟有关；大气污染、职业暴露也是肺癌的主要诱因；慢性肺部疾病史、遗传因素在部分肺癌发病中起作用。此外，营养因素、心理问题、肥胖问题等均会对肿瘤的发生发展产生影响。

以美国调控肺癌的风险因素实践为例，《临床医师癌症杂志》（CA）发布的最新报告显示，美国癌症协会（ACS）的科学家统计了1970年至2022年间美国的死亡数据，发现控烟政策的施行避免了超过385万例肺癌死亡，由此减少的死亡人数占了癌症死亡下降总数的51.4%。发病人数方面，过去10年，美国男性肺癌发病率每年下降3%，女性肺癌发病率每年下降1.4%。这些数据表明，控烟对降低肺癌新发率和死亡率具有显著效果。

刘丹提到，以烟草控制为例，加强青少年烟草管理、公共场合禁烟等举措均可以调节肺癌的风险因素。而这只是从公共卫生角度控制肺癌发病率的其中一条路径，职业防护及环境污染治理措施等均应纳入综合防控的考量之内。

肺结节人群中的肺癌比例只有1%~4%

低剂量螺旋CT的普及、肺结节筛查意识的提升、肺部健康问题的认知程度加深，却在一定程度上滋长了过度外科干预的问题。

一方面，肺结节是发现早期肺癌的重要信号，但一些过度担心和医疗干预却带来了不恰当的治疗处置。刘丹提到，在医疗筛查中，肺结节大概有50%到70%的自然分布人群，但高比例的结节患者中，真正的肺癌患者实际上只有1%到4%。

为了在提高肺癌早筛率的同时解决低剂量螺旋CT检查和诊疗意见的精确度问题，在四川大学华西医院呼吸共病研究院院长李为民教授带领下，四川大学华西医院研究团队基于带有远程人工智能辅助诊断功能的移动CT设备，启动了一项远程医疗赋能的肺癌筛查项目，通过为符合条件的个人提供常规筛查服务，提高偏远地区基层医疗服务水平。

这项研究在移动筛查单元的基础上，基于带有远程人工智能辅助诊断功能的移动CT设备，一方面为符合条件的个人提供常规筛查服务，提高现有的社区医疗服务水平；另一方面，人工智能可以实现远程、快速、准确的图像读取，帮助放射科医生提高诊断质量和效率。

刘丹表示，这一设备系统引入了人工智能技术，能够实现更快速检出结节，一定程度上减少漏诊问题；其次，该系统建立了风险分层系统，结合影像特征等对患者进行风险分析，然后给出进一步筛查策略或诊疗建议，提升判断能力。

在前述项目研究期间，来自四川省3个地区的28728人登记参加本项队列研究，其中19517人（67.94%）最终接受了LDCT（低剂量螺旋CT）移动单元筛查，524例受试者（2.68%）检出携带高危肺结节。经过1年的随访，107例（0.55%）患者被诊断为肺癌。不同筛查地区的高危肺结节和肺癌检出率不同，高危肺结节的检出率为1.61%~4.52%，肺癌的检出率为0.33%~0.83%。高危肺结节患者中，大多数（62.98%）患者及时到医院接受了后续诊疗。

而除了低剂量螺旋CT的精准度需要提升外，哪怕是被称为“金标准”的活检，也需要持续提升精准度。“患者去不同的医疗机构找不同的医生，判断是否需要活检的标准就需要统一和准确。其次，不同机构和医生的活检成功率也有差异。可以说，从肺癌的诊断到治疗，各个环节的诊疗水平差异仍然比较大。”刘丹补充道。

“晚期肺癌无需治疗”系认知误区

肺癌死亡率之所以居高不下，与肺癌容易进展、复发、耐药等原因有关。突破肺癌治疗尤其是晚期肺癌的治疗，一直是恶性肿瘤治疗的高地。

目前，针对在肺癌患者中占比超80%的非小细胞肺癌，如果患者处于早期手术仍是根治手段；无法耐受手术的患者，可在多学科团队讨论下，选择放疗、消融或其他局部治疗方式。如存在高危因素，则需要在手术后进行辅助治疗，降低肿瘤复发风险。但如果已经进展到三期，则对患者进行辅助治疗的同时创造手术机会；无法手术患者通常采用根治性同步放化疗延长生存时间。如果疾病进入IV期，肿瘤已经发生远端转移，可根据靶点选择靶向治疗，无靶点可根据患者情况予以化疗联合免疫治疗等系统治疗，若患者无法进一步或治疗进展，治疗目标则转变为缓解痛苦、延长生命。

“得益于靶向治疗、免疫治疗与手术等手段的综合运用，部分晚期肺癌患者的生存率已经有了显著提升，但耐药的问题仍是晚期治疗的挑战。”刘丹表示。

刘丹提到，目前一些新靶点的肿瘤药物和新作用机制的肿瘤药物给肺癌治疗带来了突破的希望，如抗体偶联药物（ADC）可以更有靶向性地打击癌细胞、CAR-T疗法在肺癌领域取得新进展，都为肺癌治疗带来了新的希望。随着新疗法的出现，“肺癌无法治愈，晚期肺癌无需治疗”等认知误区将被打破。

而除非小细胞肺癌外，肺癌中占比更少的小细胞肺癌带来的威胁更加凶猛。仅占全部肺癌患者数15%的小细胞肺癌恶性程度高、侵袭性强，约三分之二的小细胞肺癌患者诊断即为广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC），即癌细胞已在整个肺部累及扩散，甚至向其他器官转移。虽然小细胞肺癌对于化疗相对敏感，但短期内极易二次进展，患者预后差，5年生存率仅为3%。

刘丹表示，小细胞肺癌的恶性程度较高，同时研究进展较非小细胞肺癌更慢，目前没有一些特别明确的靶点，因此从目前的肺癌治疗需求来说，小细胞肺癌是一个尚未被填补的高地。但更重要的，依然是在早期阶段尽早发现肺癌。