【政策解读】精准支付助力医院提质增效

“按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案通过设置特例单议等机制，为复杂病例诊疗和创新技术应用提供了支付保障。”近日，河北医科大学第二医院医保办主任刘焕龙就落地2.0版分组方案接受记者采访，介绍了该院通过政策衔接、数据治理与多科室协作等创新实践，探索以精准支付助力医疗质量提升的改革路径。

多学科协作，提升数据治理

中国卫生：为落实2.0版分组方案，医院开展了哪些工作？

刘焕龙：2024年7月，国家医保局发布《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》。针对2.0版分组方案，河北省医保局进一步细化操作规范，并积极组织医保专家、病案专家、临床专家对病种进行多次论证，确定省内DIP病种库调整方案。医院积极配合省医保局论证病种，多次派出专家配合省医保局完成了对《河北省本级按病种分值（DIP）付费2.0版病种目录库》的论证与修订，并在院内做好政策衔接与组织保障。

根据国家医保局要求，医院完成医院住院管理系统（HIS）与2.0版分组方案对接，重点优化病案首页编码映射，确保诊断与手术操作编码符合国际疾病分类和国家手术操作编码规范。

医院借鉴多学科诊疗（MDT）模式，组织相关部门形成MDT管理团队。在医院党委的引领下，医院绩效提升办公室、财务处、医保办、病案室等多部门联合组成MDT管理团队，创新工作模式、工作思路，拓展服务广度，积极服务各临床科室，帮助科室分析DIP数据、病案数据。MDT管理团队深入临床科室一线面对面分析科室数据，注意走访重点科室并组织交流培训，覆盖所有临床医生及科室DIP秘书。培训内容涵盖新版分组规则、特例单议申报流程、病案首页填报规范等。医院建立“临床—病案—医保”三方联审机制，重点核查主要诊断与手术操作的匹配度、合并症与并发症填报的准确性。在MDT模式下，医院医保办联合病案、财务、信息部门成立DIP专班，多学科协作，进行数据治理，定期分析超支病例产生的原因。

医院部署DIP管理系统，信息化赋能推进精细管理，在医生端实时提示入组规则和费用风险，实现对医保结算清单的事前、事中质控，减少入组错误情况。医院定期分析科室DIP数据，提出改进措施，优化临床路径，缩短平均住院日。

分组更精细，特例更科学

中国卫生：2.0版分组方案回应了医院的哪些需求？

刘焕龙：在1.0版病种库阶段，病种分组较粗糙，尤其是对肿瘤、重症医学、血液免疫等专科的分组不能充分体现临床实际。2.0版分组方案包含9250组国家核心病种，与1.0版相比，减少了2033组，集中度更高。另外，针对1.0版病种库中缺少肿瘤基因治疗、分子治疗、免疫治疗以及部分放射治疗等情况，2.0版分组方案增补了对应病种，分组更精细，覆盖更全面。

2.0版分组方案在分组规则上，也有所突破。一是对手术操作的界定，2.0版分组方案采用“主要诊断+主要手术操作+相关手术操作”进行聚合，入组逻辑更加清晰，病种组合更加明确。二是依据资源消耗对相关手术操作进行遴选，2.0版分组方案将相关操作资源消耗达到该病例原诊疗费用10%以上的情形单独成组。这一调整使病种结构更科学合理，能够精准体现实际临床情况，避免了由病种分组过粗或过细导致的支付不合理问题，让医保支付更贴合实际医疗服务。2.0版分组方案提高了分组的科学性和准确性。这有助于医疗机构根据准确的分组和支付标准，控制成本，避免不必要的医疗资源浪费，同时激励医院提高医疗服务质量，以获得更好的经济效益和社会效益。

医院在收治复杂危重症患者、利用新技术时，往往要面对一定的经济风险。2.0版分组方案的特例单议机制有助于解决这一痛点。

目前，河北省规定医院满足以下条件之一就可申报特例单议：住院天数超过上年度同级别定点医疗机构该病种平均住院天数5倍（含）的、住院总费用超过上年度同级别定点医疗机构该病种次均住院费用5倍（含）的、监护病房床位使用天数超过该病例住院床位使用总天数60%（含）的、需转科或多学科联合诊疗的疑难复杂病例、因运用创新医疗技术和创新药导致费用较高的。省医保局对特例单议病例报销不设置上线，符合申报条件的病例在每月10日前均可以申报。

创新实践路径，推进优化分组

中国卫生：医院如何利用2.0版分组方案支持医院高质量发展？

刘焕龙：结合特例单议、预付金等6项机制，医院探索创新实践路径。医院联合医保部门制定院内特例单议申报指南，明确新药品、新技术项目的申报标准。医院将特例单议机制与临床创新联动，建立临床、医保联合专家组，每月筛选高倍率及极高倍率支付病例并通知临床科室，通过特例单议机制争取医保政策支持，同时积累数据用于进一步优化分组。

目前，医院建有神经内科、心血管内科、心脏大血管外科、急诊科等10个国家级临床重点专科。其中，神经内科于2012年被评为国家级临床重点专科，神经内科亚专科齐全，对脑血管病、神经系统感染性疾病等疾病的诊治及基础研究处于国内领先水平。视神经脊髓炎谱系疾病为神经内科罕见病，治疗此种疾病需使用特殊药品伊奈利珠单抗注射液，费用较高。对此，省医保局对医院数据进行分析，将此药纳入特例单议创新药品支付范围，使医院可以得到合理的补偿支付，提高了临床治疗的积极性。

另外，医院能够开展经导管主动脉瓣植入术（TAVI），手术量居全国前列。2.0版分组方案将TAVI纳入本地核心病组，分值为3124.26，匹配了技术难度，可覆盖资源消耗。

中国卫生：目前，医院对于支付方式改革还存在哪些需求？

刘焕龙：一是建立分组动态更新机制。如基因治疗等部分新技术尚未被纳入分组目录，需建立更灵活的分组调整周期，建议每半年更新一次。

二是提升数据透明度，推动数据共享。希望医保部门公开分组底层逻辑和辅助目录，便于医院有针对性地优化临床路径。

三是促进异地就医报销协同。目前，跨省病例分组规则差异导致异地结算存在争议，建议在国家层面推进分组标准统一。

四是进一步优化绩效评价体系，现有绩效考核仍侧重考察工作量，建议建立以“疾病复杂度+结余管理”为核心的新绩效评价体系。

未来，河北医科大学第二医院将继续以数据为基础、以临床为核心、以机制为纽带，探索支付改革与医院高质量发展的深度融合路径，为全国提供可复制的实践经验。

信息来源：中国卫生

信息采集：卫健君

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