治疗方式最多的肝癌死亡率却排第二？清华大学附属北京清华长庚医院黎功：太难治，国内放疗研究有望破局

每经记者：林姿辰 每经编辑：魏官红

一直以来，肝癌都是悬在中年人头顶的达摩克利斯之剑。2023年，这把“剑”落在了49岁的陆明（化名）身上。3个月内，他的体重锐减40斤，直到确诊肝癌晚期，才知道体重骤降是肝脏上拳头大小的肿瘤作祟。

在陆明确诊的前一年（2022年），中国的肝癌新发病例约为37万例，死亡病例约为32万例。大部分患者一边要面对“确诊即中晚期”的残酷现实，一边又被多样的治疗方式弄得眼花缭乱：手术切除、介入治疗、肝脏移植、消融治疗、放射治疗、靶向治疗、免疫治疗⋯⋯

今年4月，清华大学附属北京清华长庚医院放射治疗科执行主任黎功对《每日经济新闻》记者感叹，肝癌可能是治疗方式最多的癌症，但这不是因为它好治，反而是因为它太难治了。“好的放疗医生知道怎么去做放疗，更好的放疗医生知道怎么把放疗做得更好，而最好的放疗医生知道什么时候不做放疗，这是对付肝癌的最高境界。”

“肝癌三部曲”下，约八成中国患者做不了手术

长久以来，肝癌就像一片难以驱散的阴霾，笼罩着中国及东南亚地区。去年8月，一篇发表在《自然》子刊上的论文显示，全球71%的肝癌新发病例发生在亚太地区，42%发生在中国，这些病例发生的主要背景因素，是慢性病毒性肝炎。

这与黎功的临床观察相吻合。过去三十多年，“全民免疫+母婴阻断”的预防策略已经将中国的乙肝患者数量从1.2亿人拉低到7000万人。但目前，约90%的肝癌患者发病与乙肝有关，由乙肝引发的肝纤维化、肝硬化，再发展到肝癌的“三部曲”，依旧是许多患者的噩梦。

而且，80%的患者在确诊时已是中晚期，无法进行手术，这使中国的肝癌病死率一直处于高位，也催生出丰富的肝癌治疗方式。实际上，肺癌等大多数恶性肿瘤的治疗手段主要包括手术、放疗、化疗、靶向免疫治疗四种，但肝癌的治疗方法超过十种。

不少患者会自己找办法来延长生命。陆明确诊肝癌时，当地市级医院的医生判断他只有3到6个月的生存期，建议进行介入治疗。但他和他的爱人不甘心，在互联网搜索数日后前往北京，在黎功那里得到了两种局部治疗方案，分别是常规介入治疗和钇-90选择性内放射治疗。

肝脏的血液供应主要来自门静脉和肝动脉，肝癌肿瘤的血液供应主要来自肝动脉，而正常肝组织的血液供应主要来自门静脉。具体来看，常规介入治疗是通过肝动脉将化疗药物和栓塞剂混合送入肿瘤供血动脉，堵塞肿瘤的供血动脉，使肝脏肿瘤缺血坏死；钇-90治疗是通过微创介入技术将钇-90树脂微球选择性地注射入肿瘤的供血动脉，近距离给予肿瘤细胞高能量辐射，最大程度杀灭肿瘤，同时保护正常的肝脏组织。

黎功表示，为了确保钇-90微球能够精准到达肿瘤部位，且放射剂量适当，患者需要提前进行模拟手术，通过评估确定安全性和有效性，才能接受钇-90治疗；治疗结束后的几个月里，肝脏肿瘤会慢慢萎缩，根据临床观察，3个月后的效果更为显著。

“疗效和安全性是我们最关心的。”陆明的爱人告诉记者，目前陆明的生存期已经远超最初预期，他目前仍在保持复诊，坚定选择高质量的带瘤生活。

肝癌化疗曾经很边缘，国内研究有望改写指南

手术、放疗和化疗常被称为肿瘤治疗的“三板斧”。但黎功表示，放疗在肝癌治疗中处于边缘地位，关于肝癌的放疗研究相对较少，不过，最近10年，一些来自中国的放疗研究正逐渐崭露头角。

例如，2006年，来自中山大学肝癌研究所的陈敏山教授团队发表了国际上首个射频消融对比手术切除治疗小肝癌的随机对照试验（RCT）研究，相关研究结果表明，对于直径≤2厘米的小肝癌，射频消融的疗效与手术切除相当，甚至在某些方面优于手术切除，可作为小肝癌的首选治疗手段。

2014年至2021年期间，陈敏山教授团队还开展了关于射频消融与立体定向放疗（SBRT）治疗直径≤5厘米的单发肝细胞癌的研究。结果显示，对于直径＜3厘米的肿瘤，SBRT的无复发生存率（RFS）与手术切除相当；对于靠近肝内血管的肿瘤，SBRT的疗效优于射频消融。此外，SBRT在治疗复发性肿瘤和肝功能较差的患者中也显示出优势。

“未来，这些证据很可能会改写指南。”黎功认为，在放疗技术的演进过程中，由图像引导技术堪称一大飞跃。过去，放疗就像拿着机关枪扫射，在杀死癌细胞的同时，也会对周围正常组织造成较大伤害。如今，借助先进的影像技术，放疗能够像精准狙击一样，清晰地锁定肿瘤位置，大大减少了对正常组织的损伤，副作用也随之降低。

而以钇-90为代表的选择性内放射治疗，更是放疗领域的一颗新星。它将同位素钇-90直接注入肿瘤内部，从里向外照射，就像一场精准的“定向核爆破”，在给予肿瘤高剂量照射的同时，最大限度地保护周围正常组织。

黎功告诉记者，作为北京市首家获批资质的单位，截至目前，北京清华长庚医院开展的钇-90治疗原发性肝癌和转移性肝癌的患者数量已经超过300例，总体效果令人满意。“针对高复发风险的可切除人群，可应用新辅助治疗降低复发风险；中晚期患者可以用钇-90进行缩瘤降期、增大余肝，争取根治性手术治愈、移植肝脏的机会；对于不愿意外科切除或消融的患者，也能进行放射性肝段消融，达到等同根治性手术的效果。”

据记者了解，目前国内已经有50多个城市和地区把钇-90治疗技术纳入了“惠民保”的报销范围。

对付肝癌，期待“药到病除，而不是手术到病除”

在肝癌治疗的舞台上，免疫治疗手段也在不断崛起。2018年，两位医学家因免疫治疗的相关研究获得诺贝尔奖，免疫治疗由此走进大众视野，成为继手术、放疗、化疗之后的第四种肿瘤治疗模式。

黎功表示，在晚期肝癌治疗中，靶向免疫治疗已成为标准一线治疗，但单一的免疫治疗疗效有限，联合治疗正在成为研究热点。例如，在他密切关注的“喜马拉雅研究”（HIMALAYA研究）——一项关于肝细胞癌（HCC）治疗的国际多中心、随机、开放性、III期临床试验中，无法进行手术的晚期肝癌患者，在使用双免疫联合治疗方案（曲美木单抗联合度伐利尤单抗）后，有五分之一的患者存活了超过五年。

“假如这五分之一的患者当时能做手术，做完手术的生存期是否会超过五年？我觉得这很难讲。”黎功认为，好的放疗医生知道怎么去做放疗，更好的放疗医生知道怎么把放疗做得更好，而最好的放疗医生知道什么时候不做放疗，这是对付肝癌的最高境界，即“药到病除，而不是手术到病除”。

未来，肝癌治疗将走向何方？黎功认为可能是精准和个性化，到那时，医生不会“一刀切”地建议采用靶向免疫治疗，而是通过穿刺获取肝癌组织样本，根据每个患者的肝癌类型和特点，为其量身定制最适合的治疗方案，这样不仅能提高治疗效果，还能减少不必要的治疗痛苦。

根据《健康中国行动—癌症防治行动实施方案（2023—2030年）》，到2030年，国内总体癌症5年生存率达到46.6%。对于这一主要目标，黎功很有信心，“现在很多药物已经在进行临床研究了，随着更多药物进入临床试验，肝癌患者的生存期肯定会进一步延长。对于无法进行手术的晚期肝癌患者，我认为未来3至5年，5年生存率有望达到20%到30%，期待更多试验数据的公布”。