患听神经瘤因既往症被拒赔，法院判条款无效全额赔！

一、基本案情

2023年7月，某投保人（下称“原告”）通过线上平台向某保险公司（下称“被告”）投保“住院医疗保险”，涵盖一般医疗、重大疾病及罕见病医疗费用，保额最高600万元，并附加重大疾病津贴1万元。合同约定保险责任生效后30天为等待期，且“既往症”不赔付。

2023年8月，原告因“左脸电击样疼痛”就医，确诊左侧听神经良性肿瘤，接受开颅手术，总费用7.16万元，医保报销后自付1.88万元，另主张重大疾病津贴1万元。原告申请理赔后，被告以“左脸疼痛1年属既往症”及“疾病不符合重大疾病定义”为由拒赔，原告遂诉至法院。

二、拒赔理由

保险公司提出以下抗辩：

既往症免责：

原告入院记录载明“左脸疼痛1年”，符合合同“既往症”定义（投保前已存在且知晓的症状），属于免责范围。

疾病类型不符：

听神经瘤未被明确列入合同“严重非恶性颅内肿瘤”保障范围，且手术记录未显示肿瘤引发颅内高压或神经功能损害，不符合重大疾病标准。

条款合法性：

合同经监管部门备案，免责条款合法有效，应严格按约定执行。

三、法院判决理由及结果

争议焦点

“左脸疼痛1年”是否构成既往症？

左侧听神经瘤是否属于合同定义的“严重非恶性颅内肿瘤”？

判决理由

（一）既往症认定不成立

法院依据《健康保险管理办法》及银保监会相关通报认定：

症状与疾病的区别：

原告入院时自述的“左脸疼痛”仅为主观症状，未经医学检查确诊为疾病，不构成合同定义的“既往症”。

条款不合理性：

合同将“未经医生诊断的症状”纳入既往症，缺乏客观依据，违反银保监会【2022】19号通报关于“既往症定义需客观”的要求，相关条款无效。

（二）疾病属于重大疾病范围

医学证据采纳：

听神经瘤属于第八对脑神经病变，符合合同“起源于脑神经的非恶性肿瘤”定义；

手术记录显示“开颅肿瘤切除”，满足合同要求的治疗方式。

不利解释原则：

合同未明确排除听神经瘤，且原告病情符合常人理解的“重大疾病”标准，应作出有利于被保险人的解释。

（三）免责条款提示义务缺失

依据《保险法》第十七条：

合同未对“既往症”定义中的“未经诊断症状”作显著提示或通俗解释，保险公司未尽到明确说明义务，条款不产生效力。

判决结果

法院判保险公司赔付原告28811.19元。

四、案例启示

既往症条款的客观性要求：

保险公司不得将未经医学确诊的主观症状纳入既往症，需以客观诊断记录为依据。

重大疾病定义的明确性：

合同应清晰列举保障疾病类型，避免因定义模糊引发争议，必要时参照医学标准（如ICD编码）细化条款。

提示义务的实质履行：

线上投保流程需确保免责条款强制阅读及通俗解释，形式合规不等于实质履行义务。

本案凸显了保险条款中“既往症”与“重大疾病”定义的司法审查标准，对规范健康险产品设计及理赔实践具有重要参考价值。

本文转自“理赔帮”公众号。

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