关于血小板异常冠心病患者的介入治疗选择——来自安贞医院冠心病中心的思考与探索丨科研快讯

第三期

导读

近期两项来自中国心血管病医疗质量改善项目——急性冠脉综合征（CCC-ACS）数据库（2017-2019年）的研究系统探讨了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）对合并血小板计数异常的急性冠脉综合征（ACS）患者院内预后的影响。研究一基于CCC-ACS数据库，首次系统评估了合并轻中度血小板减少症（50-150×10⁹/L）的ACS患者行PCI的安全性及有效性。结果显示，PCI显著降低院内净不良临床事件（NACE）及主要心血管不良事件（MACE），且未增加主要出血风险。尽管轻微出血风险升高，但经桡动脉通路可降低院内NACE风险，提示优化介入策略的重要性(Thromb Haemost, JCR Q1, IF: 5.0)。研究二则聚焦于血小板计数升高（≥300×109/L）的ACS人群，发现PCI同样可降低NACE及主要心脑血管不良事件（MACCE）风险，且与主要出血无显著关联。值得注意的是，血小板增多患者中PCI实施率随血小板水平升高呈下降趋势，凸显临床实践中对此类人群的决策矛盾(Arch Cardiovasc Dis, JCR Q2, IF: 2.3)。两项研究共同挑战了传统“血小板异常即PCI禁忌”的观念，证实PCI在两类特殊人群中兼具缺血获益与出血可控性。该两项研究均来自北京安贞医院冠心病中心曾勇教授团队。

图1 研究一主要结果

图2 研究二主要结果

研究一 Percutaneous Coronary Intervention in Acute Coronary Syndrome with Mild-to-Moderate Thrombocytopenia

一、研究背景与目的

背景：ACS患者中约5-11%合并血小板减少症，而PCI所需抗栓治疗可能增加出血风险。目前针对此类患者是否应行PCI尚缺乏循证依据。

目的：研究旨在评估合并轻中度血小板减少症（血小板计数50-150×109/L）的ACS患者行PCI的安全性与有效性。

二、研究方法

患者群体：基于中国心血管病医疗质量改善项目——CCC-ACS数据库（2017年7月-2019年12月），纳入6,413例基线血小板减少的ACS患者，其中4,023例（62.7%）接受PCI。

研究终点：主要终点为院内NACE，包含主要出血事件和MACE（定义为全因死亡、心肌梗死或缺血性卒中）。

图3 研究流程图

三、研究结果

基线特征：在被纳入分析的6413名患有轻度至中度血小板减少症的ACS患者中，62.7%（4,023/6,413）的患者接受了PCI手术。相较于未接受PCI的患者，接受PCI的患者年龄较轻，且男性患者比例更高。

临床结局：经逆概率加权（IPTW）校正后，接受PCI治疗的患者与较低的院内NACE（OR：0.59；95% CI：0.42–0.83；p<0.01），MACE（OR：0.45；95% CI：0.31–0.67；p<0.01）有关。此外，PCI与任何出血和轻微出血的风险增加相关（任何出血 OR：1.56；95% CI： 1.09-2.22；p=0.01；轻微出血 OR：1.52；95% CI：100-2.30；p=0.05），而两组患者主要出血事件的差异则没有统计学意义（OR： 1.51；95% CI：0.76-2.98；p=0.24）。

NACE相关的危险因素: 在接受PCI的患者中，多变量分析显示，慢性肾病、低血红蛋白水平和口服抗凝药的使用是住院期间NACE的独立危险因素，而经桡动脉通路的PCI与住院期间NACE风险降低有关。

表1 主要终点与次要终点

表2 接受经皮冠状动脉介入治疗的血小板减少性急性冠状动脉综合征患者住院期间NACE的相关危险因素

四、讨论

由于血小板减少患者通常被排除在研究之外，对于是否应对患有血小板减少症的ACS患者进行PCI，目前缺乏相关证据指导临床实践。

本研究首次探讨了合并轻中度血小板减少症的ACS患者接受PCI的临床结局。结果显示，PCI可显著降低院内NACE风险，主要归因于MACE减少，且未显著增加主要出血风险。

尽管轻微出血风险有所升高，但对于接受PCI的患者，经桡动脉通路及优化抗栓策略可进一步改善预后。

五、局限性

血小板减少通常由严重的合并症引起，本研究未充分探讨此类严重合并症对结局的潜在影响。

本研究仅探讨了院内事件的风险，无法确定基线血小板减少对患者长期预后的影响。

六、结论

对于患有轻度至中度血小板减少症的ACS患者，PCI是一种安全有效的心肌再灌注治疗方式，其可以降低MACE风险，而不会增加大出血的风险。

研究二 Percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndromes and increased platelet count

一、研究背景与目的

背景：在需要PCI的ACS患者中，血小板计数异常升高通常与支架血栓形成和出血风险增加有关。

目的：本研究旨在探讨ACS患者PCI的临床益处与血小板计数升高（血小板计数≥300×109/L）之间的相关性 。

二、研究方法

患者群体：2017年7月1日至2019年12月31日期间，共有50009名ACS患者在中国心血管病医疗质量改善项目——CCC-ACS数据库项目中登记。本研究共纳入该项目中血小板计数异常升高的患者4501名。

研究终点：主要终点为NACE的复合终点，包括MACCE和住院期间的主要出血。MACCE包括全因死亡、心肌梗死与缺血性卒中。

图4 研究流程图

三、研究结果

基线特征：研究共纳入4501位患者，平均年龄为61.47岁，其中3029人（67.3%）接受了PCI。与未接受PCI的患者相比，在接受PCI的患者中有着更高的男性比例（68.24% vs. 48.17%），更低的年龄（59.15±12.82 vs. 66.28±12.95岁）以及更高的血红蛋白水平（136.30±21.55 vs.125.46±24.88 g/L）。此外，随着血小板计数的逐渐增加，总体人群接受PCI的比例呈明显下降趋势（p for trend <0.001）。

临床结局：在9天的中位住院时间内，共有54名接受PCI的患者与73名未接受PCI的患者经历了NACE。其中接受PCI的患者有着更低的NACE发生率（比值比[OR]:0.53，95%置信区间[95%CI]:0.37-0.77；P=0.001），更低的MACCE风险（OR:0.44，95%CI:0.29-0.67；P<0.001）。此外并未发现PCI与主要出血事件之间的相关性（OR:1.40，95%CI:0.62-3.16；P=0.417）。

图5 不同血小板计数区间中接受PCI的患者比例与总人数（每30×10⁹/L）

表3 院内研究终点

四、讨论

血小板计数异常升高是ACS患者PCI术后支架血栓形成的独立预测因素。另一方面，出血风险与血小板计数增加之间同样存在相关性，而PCI围术期的强化抗血栓治疗可能会进一步增加这些患者的出血风险。目前尚无相关证据指导此类患者的抗缺血治疗决策。本研究证实了早期PCI对ACS合并血小板计数升高患者的安全性及临床获益。

五、局限性

对该队列患者中血小板计数升高原因的探讨超出了当前研究的范围，未来的研究应该对不同原因引起的血小板计数升高的患者进行更详细的探索。

由于本研究未获取患者的长期结局事件信息，无法确定此类人群中PCI的长期获益。

六、结论

ACS合并血小板计数增加的患者往往具有更复杂的血栓出血特征，而PCI可以有效降低该类患者的缺血事件风险，而不会增加出血风险。

点评

本研究聚焦血小板计数异常（减少或升高）的ACS患者接受PCI的临床决策难题，填补了既往循证证据的空白。两项研究共同挑战了“血小板异常即PCI禁忌”的传统观念，为复杂凝血状态患者的血运重建提供了重要依据。然而，其局限性亦需关注：首先，观察性设计难以完全校正混杂因素，尤其是血小板减少常伴随的严重合并症未被充分评估；其次，研究仅聚焦院内结局，缺乏对长期预后的追踪；此外，血小板异常的潜在病因（如继发性增多或减少）可能影响结局，但未进行分层分析。

未来研究可从以下方向深化探索：①开展多中心随机对照试验，验证PCI在血小板异常人群中的远期获益；②结合新型抗栓方案（如短期双联抗血小板治疗）及介入技术（如血管内成像指导），制定个体化治疗策略；③利用人工智能模型整合血小板动态变化、临床特征及影像学数据，建立风险分层体系；④探索血小板异常与斑块易损性的潜在关联，揭示其影响缺血事件的分子机制。此外，借鉴QFR技术对功能性缺血的精准评估经验，未来可进一步探索生理学指导的血运重建策略在血小板异常ACS患者中的应用价值，从而推动冠心病介入治疗从“解剖导向”向“功能-凝血综合评估”的范式转变。

安贞医院冠心病中心

北京安贞医院冠心病中心为国内首批专注于冠心病系统化诊疗的专科中心，是国家心血管病临床医学研究中心核心单元、国家卫健委冠心病介入诊疗培训基地及中国胸痛中心示范单位。年冠脉介入手术量近4万例，关注冠心病的临床与基础研究，致力于推动冠心病的规范化培训与诊疗。

专家简介

曾勇 教授

• 首都医科大学附属北京安贞医院冠心病中心执行主任兼冠心病三病区主任、主任医师、博士研究生导师，ESC Fellow，海医会心脏重症专家委员会主任委员、中华医学会心血管病学分会冠心病学组委员、卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地(冠心病介入)第一批导师、中华医学杂志编委。

• 1998年开始从事冠心病的介入治疗，以第一术者完成冠脉介入手术超过万例，特别是对高危复杂的冠脉病变，如其左主干病变、分叉病变、慢性闭塞病变、多支血管病变等有丰富的临床经验。

• 主持和参加国家自然科学基金以及多项国家级课题。获得过四项中华医学科技奖和省部级二等及三等奖。发表文章80余篇，SCI文章40篇。参与编写书籍6部，其中主编《系统性疾病与心脏》系列丛书。

参考文献：

[1] Percutaneous Coronary Intervention in Acute Coronary Syndrome with Mild-to-Moderate Thrombocytopenia. Thromb Haemost. 2025 Mar;125(3):218-229.

[2] Percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndromes and increased platelet count. Arch Cardiovasc Dis. 2025 Feb 13:S1875-2136(25)00053-1.

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