ILD管理策略解读｜张剑教授：聚焦高危筛查和患者教育，助力实现ILD的早期识别和及时干预

前言

德曲妥珠单抗（T-DXd）作为新一代抗体偶联药物（ADC），在国内获批晚期乳腺癌、胃癌、肺癌多个适应证并广泛应用于临床。随着T-DXd在国内临床应用逐步增加，其安全性及不良反应管理愈发受到重视，其中包括临床医生较为关注的间质性肺病（ILD）。T-DXd相关ILD多为1~2级1-4。实施全程、科学的临床管理有助于进一步降低严重ILD发生风险，实现更安全使用T-DXd的目标。

近期，《德曲妥珠单抗所致间质性肺病全程管理策略》一文在《中国癌症杂志》正式发表5，文章结合临床研究方案管理标准及国内外真实世界管理经验，从患者筛查、患者教育、ILD监测、诊断和治疗等方面对T-DXd所致ILD全程管理策略进行总结和讨论，为ILD的早期识别、及时诊断和妥善管理提供了有价值的参考。在此背景下，医脉通特邀文章第一作者复旦大学附属肿瘤医院张剑教授，深入解读T-DXd所致ILD全程管理策略，探讨早期识别和患者教育在药物不良反应管理过程中的关键作用。

医脉通：近日，《德曲妥珠单抗所致间质性肺病全程管理策略》一文发表于《中国癌症杂志》，为T-DXd所致ILD的早期识别、及时诊断和妥善管理提供了有价值的参考依据。请您简要介绍文章主要内容，以及药物所致ILD的流行病学和管理现状。

张剑教授

复旦大学附属肿瘤医院

近年来我们对T-DXd的了解愈发深入，其临床应用也越来越广泛。T-DXd作为ADC的代表性药物之一，在乳腺癌、胃癌、肺癌等多个实体瘤中的临床研究成果斐然。目前T-DXd已获批乳腺癌、胃癌、肺癌相关适应证，其中乳腺癌的2项适应证已被纳入2024年新版国家医保药品目录。作为抗肿瘤治疗的新选择与新希望，T-DXd在临床中的应用率逐渐提升，我们对其不良反应的关注度也不断提高。其中ILD这一潜在的、临床较为关注的不良反应值得我们高度重视，并需要进一步加强对其监测与管理。

整体而言，T-DXd安全性良好，多数不良反应可管理、患者可耐受1-4。在ILD的发生率方面，相关研究1-4,6-16显示，接受T-DXd治疗患者的ILD整体发生率不高，为3.2%-16.7%，且多为低级别，1-2级ILD发生率为3.2%-16%，≥3级发生率为0%-4.2%；从治疗起始至首次发生ILD的中位时间约为80-246天3,9-11,14-16，大多数ILD事件发生在T-DXd治疗的第1年1,7，ILD从发生到痊愈的中位持续时间为36-76天9,15-16。及时、有效、规范化的临床管理，可降低ILD严重事件的发生率，改善患者预后，为患者带来更长的生存时间和更高的生活质量。

然而，从当前国内ILD的管理现状来看，部分临床医生对ILD认知不足，尽管专家学者在各类场合中反复强调抗肿瘤治疗中ILD管理的重要性，但部分地区的医生在这方面的认识仍有待加强，规范化管理能力也亟需提高。基于此，我与胡夕春教授、韩茜教授、徐菲教授等十余位专家，结合国内外研究进展与临床经验，整理出《德曲妥珠单抗所致间质性肺病全程管理策略》，为ILD的临床管理提供有价值的参考。为提升临床医生对药物所致ILD的认识，加深大家对ILD规范化管理重要性的理解，这份策略不仅全面阐述了ILD的流行病学、病因及高危因素，也结合了国内外临床管理经验，从患者筛查、患者教育、ILD监测、诊断与治疗等各个环节，对ILD的全程管理进行了系统总结。

在管理策略中，我们特别强调了ILD早期识别的重要性，因为早期识别和干预不仅能降低严重ILD事件的发生率，还能保障T-DXd的长期持续治疗，为患者带来充分的治疗获益。不过，ILD临床症状多样且复杂，缺乏特异性表现，轻症ILD可能无明显症状，需通过定期高分辨率CT（HRCT）监测才能发现。因此，在T-DXd所致ILD的全程管理中，早期识别既是关键重点，也是重大挑战。

当然，除了T-DXd外，临床中也有很多其它抗肿瘤药物可引发ILD，不同抗肿瘤药物的ILD发生率存在差异，从<1%至60%不等17。临床上常见的可引起ILD的抗肿瘤药物包括博来霉素（ILD发生率6.8%-21%）、吉西他滨（ILD发生率1.1%-3.9%）、EGFR靶向药物（ILD发生率0.9%-5.9%）、mTOR抑制剂（ILD发生率2.8%-58.0%）、免疫检查点抑制剂（ILD发生率1.1%-11.7%）等17。所以在临床实践中，特别是当ADC联合用药时，我们必须时刻保持高度警惕。例如，目前虽然缺乏大样本研究以明确ADC药物联合免疫治疗是否会增加ILD的发生风险，但我们不能掉以轻心。只有时刻保持警觉，才有可能实现ILD的早期识别与早期干预，从而优化患者体验，确保患者获得最佳的治疗效果。

医脉通：请您结合研究进展及临床经验，谈谈可通过哪些措施进一步实现ILD的早期识别？

张剑教授

复旦大学附属肿瘤医院

首先要对患者本身发生ILD的风险进行评估，之后对高危患者进行筛查，通过筛查助力实现ILD的早期识别。Tarantino教授等18曾基于真实世界管理经验，提出了针对T-DXd所致ILD的“5S”原则，包括“Screen筛查”、“Scan扫描”（通常通过CT实现）、“Synergy协作”、“Suspend treatment暂停治疗”以及“Steroids激素”（用于快速控制ILD）。基于“Screen筛查”原则，我们在患者接受T-DXd治疗前应全面评估ILD发生风险，排查患者是否存在以下ILD高危因素19-21：

• 患者因素：年龄≥60岁、吸烟史、中/重度肾损害、基线/既往患有ILD或其他肺部疾病、ILD遗传易感史/家族史、男性等；

• 抗肿瘤治疗相关因素：是否有胸部治疗史、是否使用了其他可能引发ILD的药物、是否联合使用增加其他抗肿瘤药物（如ADC联合免疫治疗）等。

值得关注的是，即便患者存在ILD相关风险，临床仍可通过评估患者的获益/风险比来综合判断患者是否适合T-DXd治疗。若高危患者经风险评估后仍确需使用T-DXd，则应在T-DXd治疗期间增加监测频率，以实现ILD的早期识别，降低严重ILD事件的发生率。

此外，在ILD的早期识别中，患者教育的作用也不容忽视。在首次治疗前，我们应充分向患者及其家属进行宣教，告知ILD的发生风险、严重程度，并强调若患者出现持续干咳或呼吸困难加重等ILD疑似症状时，务必及时于门诊或急诊就医，并通过血氧饱和度监测、HRCT检查及肺弥散功能监测等手段进行诊断和排除诊断。这不仅有助于避免延误诊治，还能实现ILD的早期控制。对于轻症ILD（1级），很多国内外指南支持ILD恢复至0级后，可在密切监测下继续用药，但在再次给药时需加强患者教育，以避免ILD的再次发生及严重程度级别的升高。

临床上1级ILD通常无症状，需通过影像学筛查才能发现，因此在ILD的早期识别中，定期监测非常重要。所以建议患者在条件允许的情况下定期进行HRCT检查（监测频率至少12周一次），同时高危患者还需要增加监测频率（建议6-9周一次），并结合临床医生的治疗经验，给予适当的管理。若患者出现与ILD相符的影像学改变时，应考虑疑似ILD并立即中断T-DXd治疗，同时迅速进行进一步检查和处理。

医脉通：患者的积极反馈可有效减少严重不良反应的发生。请分享您认为临床工作中T-DXd治疗前的患者教育要点？此外，您认为目前患者教育工作有哪些改进方向？

张剑教授

复旦大学附属肿瘤医院

患者教育在疾病诊治的各个环节，特别是在管理不良反应方面发挥着至关重要的作用。临床实践中许多不良反应通常是由患者自行报告的，并且治疗决策也需要医患双方共同协商后才能制定，因此患者教育在推动医患协同合作、实现高效不良反应过程中发挥着关键作用。

那么针对T-DXd治疗前的患者教育，有哪些关键要点呢？首先，临床医生应明确告知患者T-DXd治疗期间ILD的发生风险，以及ILD发生后可能导致的后果，一旦出现相关症状务必及时报告。其次，告知患者需留意的症状和体征，如发热、乏力以及呼吸困难、咳嗽、胸闷、胸痛、气促等呼吸道症状，并强调一旦出现这些情况应立即前往医院就诊，必要时于急诊就医。最后，告知患者在T-DXd治疗期间定期进行HRCT检查的必要性，并根据患者的具体情况告知合适的监测频率，对于高危患者，更应解释增加监测频率的原因。

目前，肿瘤患者教育工作仍有许多可进步的空间。例如，我们应秉持“因人而异、因地制宜”原则，根据患者不同的教育背景和文化程度，量身定制患教材料，如图文手册、短视频等；建立患者反馈机制，通过问卷调查等方式定期收集患者接受教育后的反馈，了解其理解程度，以便动态调整患教策略。此外，若能建立ILD数据库，共享ILD管理经验，借助电子化信息平台对接受T-DXd治疗的患者进行标注，也将有助于提高医护人员的重视程度，并精准开展患教工作。总之，患者教育不仅是在传递信息，更是在搭建医患信任的桥梁。只有通过通俗易懂的语言和精准的策略，使全程管理理念和观念深入人心，我们才能真正实现患者教育的目标，为患者带来更好的治疗体验和预后。

- 张剑教授 -

• 复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科主任医师、博导、一期临床试验病房主任

• 复旦大学附属肿瘤医院福建医院临床研究中心主任

• 中国医药教育协会肿瘤药物临床研究专业委员会主委

• 中国老年保健协会肿瘤防治与临床研究专业委员会主委

• 长江学术带乳腺联盟YBCSG主委

• 上海市抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会候任主委

• 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委

• CSCO 肿瘤支持与康复治疗专家委员会常委

• CSCO 乳腺癌专家委员会委员

• 国家药品监督管理局CDE外聘专家、首批化药临床兼职审评员

• 《Diseases ＆ Research》副主编、人卫《肿瘤综合治疗电子杂志》副主编

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审批号：CN-157611

有效期：2026-04-07

撰写：Max

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