湖南巧用医保政策杠杆推动分级诊疗落地见效

转自：红网

　　红网时刻新闻记者 周曼 长沙报道

　　在医疗体系不断深化改革的当下,推动分级诊疗、提升医疗资源配置效率是“医疗、医保、医药”协同发展和治理的重要课题,湖南省医保局通过一系列医保政策的布局与有力落实,引导患者合理分流,促进基层首诊、双向转诊的有效实施。

　　医院等级与报销比例反向关联 引导患者基层首诊

　　“差异化设置医保报销政策是目前引导患者合理就医的主要措施。”张棉长表示,医保部门主要通过医保支付政策的杠杆作用,来助推基层医疗机构医疗服务能力的提升,积极促进基层首诊、双向转诊的有效实施。

　　在住院报销方面,湖南参保居民在乡镇卫生院、社区卫生服务机构等基层医疗机构的住院起付标准为200元,显著低于二、三级医院,仅为二级医院起付标准的1/4,三级医院的1/6,省部属医院的1/10。同时,参保居民政策范围内住院医疗费,在起付标准以上的部分,基层医疗机构报销比例也大幅高于二、三级医疗机构,在基层医疗机构报销比例达85%,医院等级越高,报销比例越低。

　　“这种报销政策上的差异,从经济层面引导参保患者在罹患常见病、多发病时,优先选择基层医疗机构就诊。”张棉长说,一位患有普通疾病的参保居民在选择住院治疗时,若选择基层医疗机构,在同等政策范围内的住院医疗费用下,能够获得更高比例的报销,自付费用相对更少,经济因素使得患者更倾向于在基层首诊。

　　门诊医保报销政策同样向基层医疗机构倾斜。城乡居民普通门诊统筹和“高血压、糖尿病”两病门诊用药费用保障限定在基层医疗机构,政策范围内医疗费用不设起付线,年度最高支付限额内支付比例为70%。职工医保普通门诊统筹在一级医院及基层医疗机构不设起付线,报销比例为70%,而二、三级医院则设有200-300元的起付标准,报销比例为60%。政策设计的初衷,就是引导参保患者在普通疾病门诊就医时优先选择到基层医疗机构。

　　村卫生室医保定点全覆盖 转诊报销无阻碍

　　为提升基层服务可及性,湖南省医保局大力扩大基层医保定点医疗机构范围。

　　数据显示,2024年,全省纳入医保定点的村卫生室共计31912家,在村卫生室就诊报销达1518.41万人次,医疗总费用8.29亿元,基金支付4.96亿元。2023年以来累计为基层参保群众减负约7亿,实际报销比例为59.83%。

　　张棉长告诉记者,这一举措极大地提升了农村人口看病报销的便捷性,真正做到了“小病不出村,报销少跑路”,为基层首诊提供了坚实的基础保障,让患者在家门口就能享受到有医保报销的基本医疗服务。

　　通过一系列政策扶持与具体行动,湖南省医保局成功推动参保患者有序分流,让就医选择更趋合理。

　　一方面,差异化的报销政策使患者在就医选择时会充分考虑经济成本,主动选择基层医疗机构进行首诊;另一方面,医保定点基层医疗机构的广泛覆盖,从硬件设施和软件服务上保障了基层首诊的可行性。在双向转诊方面,当患者在基层医疗机构遇到超出其诊疗能力的疾病时,能凭借完善的医保政策和医疗机构间的协作机制,顺利转诊至上级医院;待病情稳定后,又可转回基层医疗机构进行康复治疗,实现医疗资源的合理利用和患者的有序就医。

　　张棉长表示,未来湖南将持续优化医保支付政策,强化分级诊疗技术支撑,让医疗资源分配更高效、群众就医更便捷。