4月起“四不两直”飞检风暴来袭

按照国家医保局的要求，3月底前，各级医保部门根据本地化的问题清单，组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店，对2023—2024年医保基金使用情况开展自查自纠。4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查。

所谓“四不两直”，就是以“不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同，直奔基层、直插现场”的雷霆手段，检查医疗机构使用医保基金的每一处缝隙。

截至目前，陕西、河北、广西、云南、黑龙江、内蒙古等多个省（区）已经开展医保基金自查自纠活动。

新增3个重点检查范围

01、突击性与全面性

此次飞检以突击性为显著特征，医院无法临时“补漏洞”，日常运营的合规性成为关键。

检查范围覆盖医保基金使用的全流程，包括诊疗行为、收费规范、病历管理、药品耗材采购等环节，甚至细化到“同一时间考勤与住院记录冲突”等细节。

02、重点领域与典型问题

肿瘤、麻醉、重症医学首次被纳入重点检查范围。

自查自纠主要从定点医疗机构和定点零售药店两类主体出发，形成心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验、肿瘤、麻醉、重症医学9个领域对照自查的问题清单。

高频违规行为：重复收费（占违规问题的36%）、串换药品（17%）、过度诊疗（14%）等是监管重点。例如，部分医院将一次治疗拆分为多部位收费，或虚构“图文报告费”等捆绑收费。

定点药店风险：虚假购药、诱导空刷医保卡、倒卖医保药品等行为被重点打击，部分案例涉及医保基金套现高达数百万元。

03、数据驱动的精准监管

国家医保局通过大数据模型筛查异常数据（如住院率畸高、费用波动超5%），结合药品追溯码、DRG付费数据等，实现风险预警和精准定位问题机构。

例如，2024年通过智能监管系统追回医保基金31亿元。

自查自纠报告或表格填写重点

目前，医院已经建立组织、拿到数据，并根据省级、市级《典型问题清单》开始对照，最终上报医保部门的自查自纠报告或者表格怎么写？

以下两个模板可供参考。

模板一：

广西壮族自治区医保局发布“××医院自查自纠情况表”

模板二：

2025年使用医保基金自查自纠工作报告

医疗保障局：

为全面落实国家医保局发布的《关于进一步加强医保基金监管工作的通知》文件精神，守护医保基金安全，我院严格按照文件要求，针对心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验、肿瘤、麻醉、重症医学9个重点领域，组织相关人员开展全面自查自纠工作。现将自查自纠情况及整改措施报告如下：

一、基本情况

1. 单位名称：xxxx医院

2. 单位性质：公立/民营/连锁/加盟（根据实际情况填写）

3. 科室设置：心血管内科、骨科、血液透析中心、康复科、医学影像科、临床检验科、肿瘤科、麻醉科、重症医学科等（根据实际情况填写）

4. 诊疗项目：涵盖心血管介入治疗、骨科手术、血液透析、康复治疗、影像检查、实验室检验、肿瘤放化疗、麻醉管理、重症监护等（根据实际情况填写）

5. 服务内容：提供门诊诊疗、住院服务、手术操作、药品及耗材使用、医保结算等（根据实际情况填写）

6. 人员构成：现有医务人员xx人，其中医师xx人，护士xx人，技师xx人，药师xx人（根据实际情况填写）

二、自查自纠情况

（一）自查自纠组织领导情况

1. 牵头领导：由院长xxx同志牵头，分管医保工作的副院长xxx同志具体负责。

2. 参与人员：医保办、医务科、护理部、财务科、药剂科、设备科及各临床科室负责人组成自查自纠工作小组。

3. 自查范围：针对心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验、肿瘤、麻醉、重症医学9个重点领域，全面开展自查自纠工作。

4. 自查方式：通过调取病历、检查收费清单、核对医保结算数据、现场检查等方式进行。

（二）自查发现问题

根据国家医保局文件要求，对照9个重点领域的医保政策执行情况，发现以下问题：

1. 心血管内科

问题：部分介入治疗项目收费与医保目录不符，存在超标准收费现象。违规金额：xx元（附明细清单）。

2. 骨科

问题：骨科耗材使用不规范，部分高值耗材未按规定审批备案。违规金额：xx元（附明细清单）。

3. 血液透析

问题：透析次数记录与实际治疗次数不符，存在虚记问题。违规金额：xx元（附明细清单）。

4. 康复科

问题：康复治疗项目收费与医保目录不符，存在重复收费现象。违规金额：xx元（附明细清单）。

5. 医学影像科

问题：部分影像检查项目未按规定执行医保限价政策。违规金额：xx元（附明细清单）。

6. 临床检验科

问题：检验项目打包收费，未按单项收费标准执行。违规金额：xx元（附明细清单）。

7. 肿瘤科

问题：部分抗肿瘤药物使用超出医保适应证范围。违规金额：xx元（附明细清单）。

8. 麻醉科

问题：麻醉记录与手术记录不符，存在多记麻醉时间问题。违规金额：xx元（附明细清单）。

9. 重症医学科

问题：部分重症监护项目收费与医保目录不符，存在超标准收费现象。违规金额：xx元（附明细清单）。

三、整改措施

（一）存在问题原因分析

1.政策理解不透彻：部分医务人员对国家医保政策理解不到位，导致执行偏差。

2.人为操作失误：部分科室在收费录入过程中存在操作失误，导致收费不规范。

3.系统管理漏洞：医院信息系统未及时更新医保目录和收费标准，导致收费与政策不符。

4.监管不到位：科室内部自查机制不健全，未能及时发现并纠正问题。

（二）下一步整改措施

1. 加强业务学习与培训

组织全院医务人员开展医保政策专题培训，重点学习9个领域的医保政策要求。

针对具体岗位（如收费员、医师、护士等）开展专项培训，确保政策执行到位。

2. 完善信息系统管理

更新医院信息系统中的医保目录和收费标准，确保收费与政策一致。

增加系统自动审核功能，对超标准收费、重复收费等问题进行实时预警。

3. 强化内部监管机制

建立科室自查自纠常态化机制，定期开展医保政策执行情况检查。

设立医保专项监督员，对重点科室进行不定期抽查。

4. 举一反三，全面整改

对发现的问题逐一整改，及时缴回违规金额，确保医保基金安全。对其他科室进行延伸检查，杜绝类似问题发生。

5. 加强医德医风建设

将医保政策执行情况纳入医务人员绩效考核，强化责任意识。

对屡次违规的科室和个人进行严肃处理，确保整改措施落实到位。

四、总结

通过此次自查自纠工作，我院深刻认识到医保基金监管的重要性。下一步，我院将以此次整改为契机，进一步完善内部管理机制，严格执行国家医保政策，确保医保基金安全、合理、规范使用，为患者提供更加优质的医疗服务。

xxxx医院

xxxx年xx月xx日

附：违规项目明细清单（根据实际情况列出具体违规项目、金额及整改措施）

来源 医管新世界