异位ACTH综合征VS库欣病，如何鉴别？本文细细讲解（下）

*仅供医学专业人士阅读参考

3个步骤教您明确诊断。

撰文 |蓝鲸晓虎

上期，我们介绍了一例典型的异位促肾上腺皮质激素（ACTH）依赖性库欣综合征病例，结合多项检查结果、经过层层剖析，方才找到真正的病因。【详情可见：】。本期，我们将针对病例中的重点和疑难点进行知识总结，以便更好地帮助临床医生在面对类似病例时，能够快速、准确地识别和诊断，避免误诊和漏诊。

异位ACTH综合征

病因及分类

库欣综合征是由多种原因引起的糖皮质激素增多的临床症候群，可分为ACTH依赖性（ACTH正常或升高）和非ACTH依赖性（ACTH下降）库欣综合征：

• ACTH依赖性库欣综合征：包括库欣病和异位ACTH综合征

• 非ACTH依赖性库欣综合征：肾上腺肿瘤分泌过多皮质醇所致

异位ACTH综合征（EAS）约占库欣综合征的9%~18%，是由垂体以外的肿瘤异常分泌ACTH刺激双侧肾上腺增生并过度分泌皮质醇而导致的临床综合征。EAS的最常见病因为小细胞肺癌，其次为支气管类癌、甲状腺髓样癌、胰岛细胞瘤、胸腺类癌及嗜铬细胞瘤等。

异位ACTH综合征的起病有缓急之分[1]：

• 显性和迅速进展型肿瘤的皮质醇水平明显升高，分泌的ACTH明显增多，肾上腺增生显著，导致高皮质醇血症，常伴有严重的低钾碱中毒，该类型病例更易通过影像学检查发现。

• 隐性和缓慢发展型异位ACTH综合征的肿瘤不大，恶性程度相对较低，疾病进展慢。

诊断路径

EAS的诊断是临床难点，分为3个步骤：

第一，皮质醇增多症的定性诊断，主要依靠24h尿游离皮质醇测定、血浆皮质醇测定及大剂量地塞米松抑制试验（HDDST）。

第二，明确ACTH依赖性皮质醇增多症：皮质醇分泌水平和ACTH的分泌水平同时升高。ACTH非依赖性（约20%）病变在肾上腺本身，如肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质腺癌、ACTH非依赖性大结节增生、原发性色素结节性肾上腺病；ACTH依赖性（约80%）分为垂体性库欣综合征（库欣病）、异位ACTH综合征和异位CRH综合征。

第三，鉴别异位ACTH综合征和库欣病。由于二者的临床表现相似，实验室指标有一定程度的交叉与重叠，给鉴别造成一定困难。目前鉴别库欣病与异位ACTH综合征的常用方法有大剂量地塞米松抑制试验、外周CRH兴奋试验、垂体MRI、胸腹部CT等，但准确性均有限（表1）。

表1. 异位ACTH综合征与库欣病鉴别诊断[2]

双侧岩下窦静脉采血（BIPSS）采用静脉内选择性插管至岩下窦后取血样进行激素测定从而明确ACTH是否来源于垂体腺瘤。尽管BIPSS属于有创性操作，受静脉回流、岩下窦解剖结构等影响，极有可能出现腹股沟血肿、静脉血栓栓塞等并发症，但其是鉴别库欣病与异位ACTH综合征最可靠的手段[3]。

肿瘤组织ACTH免疫组化染色的显示对EAS具有最终确诊价值。

治疗及预后

指南指出，治疗CS需控制皮质醇水平在正常范围内，以消除相关症状与体征，同时治疗相关合并症。对于EAS的治疗，至关重要的是去除病因、降低死亡率和缓解患者的相关合并症。

一线治疗是手术切除神经内分泌肿瘤组织病变。尽管大多数NETs生长过程相对缓慢，但高达40%的NETs可能在诊断时出现转移。对于EAS，一线治疗方案建议根治性切除异位分泌ACTH的肿瘤及其转移灶。既往研究结果表明，无远处转移患者在手术后治愈率为76%。对于手术失败的患者，立体定向放射治疗的新形式——计算机辅助线性加速器（光子刀125或钴-60伽玛刀126）可能更有效[4]。

对于不能去除病灶的异位ACTH综合征或手术前可使用糖皮质激素合成抑制剂（如酮康唑、美替拉酮等），糖皮质激素受体拮抗剂（如米非司酮），生长抑素类似物（如帕瑞肽），多巴胺激动剂（如卡麦角林）等以缓解高皮质醇血症带来的不适。建议所有患者接受皮质醇依赖合并症（精神障碍，糖尿病，高血压，低血钾，感染，血脂异常，骨质疏松等）的监测和辅助治疗[4]。

• 依普利酮（Eplerenone）是一种新型醛固酮受体拮抗剂，可通过过量的皮质醇阻断盐皮质激素受体激活。依普利酮可有效治疗库欣综合征高血压，并可改善醛固酮介导的代谢性碱中毒和低钾血症[5]。

• 美替拉酮（Metyrapone）是一种甾体合成抑制剂，用于治疗高皮质醇症，用于等待手术期间降低循环皮质醇水平，或作为不可切除、隐匿性或转移性病变患者的初始治疗选择。美替拉酮可能影响IPSS的结果，应在明确EAS诊断后开始给药[6]。

参考文献：

[1]. 郭冰洁,周嘉强. 异位促肾上腺皮质激素综合征的诊疗进展[J]. 现代实用医学,2019,31(5):571-574.

[2]. 陈静. 异位ACTH综合征患者临床总结[D]. 华中科技大学：2020.

[3]. Zampetti B, Grossrubatscher E, Dalino Ciaramella P, et al. Bilateral inferior petrosal sinus sampling. Endocr Connect 2016; 5(4):R12–R25.

[4]. 胡仲辉,赵庆涛,段国辰. 肺类癌引起的异位ACTH综合征一例报告[J]. 社区医学杂志,2021,19(16):1020-1023.

[5]. Craft J. Eplerenone (Inspra), a new aldosterone antagonist for the treatment of systemic hypertension and heart failure. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2004; 17(2):217–220.

[6]. Nieman LK, Biller BM, Findling JW, et al. Treatment of Cushing’s syndrome: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100(8):2807–2831.

责任编辑丨小林

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