构建中医标准，中医药在医保DRG改革中主动“破冰”

中 医 行 业 的 良 心 和 大 脑

■来源 | 中国中医药报

支付方式改革是医保领域的关键改革之一，是一项系统工程，“管用高效”是改革的要求，旨在寻求更为科学、更加高效的支付方法，促进医疗卫生资源的合理利用，体现医务人员劳务价值，保障参保人待遇水平，推进医保基金平稳高效运行。当前，我国正在大力推进按病组付费（DRG）和按病种分值付费（DIP）支付方式改革。

在DRG付费改革中各地积极探索，如广西对中医特色诊疗技术给予政策倾斜，医保支付标准提高20%～30%；云南对中医优势病种可在DRG支付标准基础上提高10%，最多不超过20%；上海、浙江、四川等地对同病同效的中医治疗病例给予西医治疗病组相近或相同的支付标准。

在此过程中，中医支付改革面临哪些挑战？中医医院该如何“破冰”，在挑战中探寻特色发展之路？围绕“中医DRG改革”，在《中国中医药报》社与中华中医药学会青年委员会联合举办的先锋沙龙上，与会专家就此展开讨论。

“开弓没有回头箭”，主动构建中医标准

首都医科大学国家医疗保障研究院智慧数据室主任、研究员张立强分析，由于中医药服务的特殊性，许多地区在推进DRG付费改革时暂未覆盖中医医疗机构。主要挑战在于如何制定中医病证适宜的支付单元和标准。当前，DRG设计基于西医诊断标准，而中医诊断标准与之差异较大。若不参与支付方式改革，中医医院将错失发展机会；若无差别强行纳入，可能导致中医医院减少中医药治疗手段的运用。

“开弓没有回头箭。”中国中医科学院广安门医院医保办主任李大奇认为，北京市在实施DRG支付方式改革中，暂时把中医医疗机构列为DRG模拟运行机构，通过一年来模拟运行的数据分析，中医医疗机构在DRG付费中呈现支付亏损的情况，尤其是以内科治疗为主的临床科室较为明显。分析其中可能的原因，包括DRG支付方式的费用标准没有考虑中医医疗机构相关病组的实际费用情况；DRG付费更适合外科手术类或病种较单纯的病例，单一病组很难涵盖住院期间多种疾病的综合治疗费用等。

她认为，在国家医改的大背景下，中医医院应积极拥抱改革，做好病案首页的规范，优化中医临床路径和加强医保支付政策的宣传培训，以更好地适应支付方式的改革。

重庆市綦江区中医院党委副书记、院长杨正弦认为，DRG支付制度的改革能有效控制医保基金安全运行。但如果简单以西医标准来对中医进行衡量和收费，就会对中医药传承创新发展提出挑战。建议在医保支付标准的设置上，结合中医药的特色优势，建立中医DRG支付标准，在与西医治疗达到相似效果的基础上，向中医适度倾斜，以保障中医药事业能更好传承创新与发展。此外，他还建议，要将中医特色疗法、治未病等更多中医优势项目纳入医保，充分发挥中医药保障百姓健康的优势。

积极拥抱改革，展现中医优势

北京中医药大学东方医院医保办、物价办主任刘焱分享了其在中医院推进DRG支付方式改革的经验与思考。她强调，DRG改革是大势所趋，医院需积极拥抱改革，且此项工作需全院多部门协同推进，共同推进模拟运行和数据分析等工作。她认为，目前医保反馈的数据尚不能充分体现中医特色，未来需加强分析维度，以更好地展现中医的优势。

刘焱还提出了4点想法：一是重视数据基础，确保数据准确，以便更好地确定中医优势病种；二是数据维度要体现中医特色，如增加中药饮片和中医非药物疗法等项目的分析；三是分组问题需结合中医诊断特点，细化分组机制；四是关注费用基础，积极参与国家医保局立项指南中医项目的编制和各省市落地衔接工作，确保数据衔接。

北京中医药大学第三附属医院医保办主任程方姝认为，当前的支付改革要求医疗机构提质增效，中医院需积极适应。中医在支付改革中面临诸多挑战，如数据基础薄弱、病案首页填写不规范、中医临床路径不明确等。这些问题导致中医优势难以在现有支付体系中充分体现。

程方姝提到，中医在治疗某些疾病时有显著优势，如儿科呼吸道疾病和皮肤病等，能为医保节省大量基金。但在住院治疗方面，现有的DRG模式仅能体现出西医的付费方式，中西医结合病例中，中医在其中发挥的作用未在费用中得到体现。此外，中医在远期疗效、康复和社会效益方面有显著贡献，但在费用核算时未充分体现。她建议，加强数据管理和病案首页填写的规范性，明确中医临床路径，并在费用核算中合理体现中医的特色和优势。

北京中医药大学第三附属医院肿瘤血液科副主任医师赛佳洋认为，中医在优势病种上的作用应进一步细化，分为主要作用和辅助作用两类，并根据实际疗效动态调整医保支付标准。在预试行过程中，需明确中医治疗占比及解决问题的程度，同时进行数据统计分析，以确保中医治疗效果与国家医保负担的平衡。

北京中医药大学东直门医院医保办副主任医师李茜从临床大夫转到医保工作，体会到医保工作对临床的重要性。她说，DRG付费实施后，对临床和医保工作提出了新要求：一是提高病案首页质量，确保精准入组；二是模拟阶段要按实际付费操作，以便顺利过渡；三是通过规范临床行为来控制费用，提高中医诊疗操作费用；四是希望出台中医激励政策，提高付费费率；五是可以探索多元付费方式，如按床日付费、日间病房付费，以适应中医康复等慢性病治疗需要；六是解决中医病名对应西医病组的难题，可以探索按证型付费等新方式。

做好顶层设计，探索多元复合支付

张立强认为，按病种付费改革为中医药发展提供了战略机遇，可通过“结余留用机制”促进中医医院的可持续发展。中医药管理部门需要与医保部门密切沟通协同，共同设计符合中医药特色的多元复合支付方式。

中医治疗优势可分为“人无我有”“人有我优”和“联合优效”。当然，当前评价体系以西医为基础，证明中医疗效更优并非易事，需要足够的疗效证据来形成比较优势，是在各地推进中医优势病种按病种付费时普遍面临的问题。要体现中医疗效优势和独特价值，则需结合医疗费用看，若中西医疗效相当，中医治疗费用较低则说明其有优势。对中医优势病种给予较高的偿付水平，不是因为中医治疗优效，而是因为疗效相当而中医花费较少。这种方式引导医疗机构使用中医诊疗手段，发挥中医在部分病种上的独特优势，抑制“过度”手术现象，减轻患者负担，提升医保基金使用效能。

此外，杭州市在DRG付费改革中针对中医药服务特点进行了有益的探索，通过建立以中治率为核心指标的中医考核激励机制，对达到考核值的中医医院设置倾斜系数给予激励，有效解决DRG付费方式下中医类服务的合理补偿问题，鼓励中医医院积极提供和使用适宜的中医药服务。近四年来已累计激励中医医院超7亿元。从实施效果来看，中医医院获得了额外的倾斜支持，中医药服务能力和效率有所提高。

中医药DRG改革的破冰之旅已在路上，通过各方努力与务实探索，中医药有望在支付方式改革中守住“辨证施治”的根，讲好“疗效经济学”的故事，实现高质量发展，为患者提供更优质、更经济的医疗服务。

新闻背景

新华社北京2024年11月29日电 为加快推进按疾病诊断相关分组（DRG）/病种分值（DIP）支付方式改革全覆盖，国家医保局制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

问什么是DRG？

DRG，全称为“疾病诊断相关分组”（Diagnosis Related Groups），是一种用于衡量医疗服务质量效率，以及进行医保支付的重要工具。

美国于20世纪80年代，由原医疗服务财政管理部（Health Care Financing Administration，HCFA）、现在的老年保险和救助保险中心（Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS）开展DRG付费。此后，德国、澳大利亚、日本等国家也相继实施DRG付费。有研究显示，目前全球有50多个国家和地区实施了DRG。

我国于上世纪开始逐步探索推行DRG改革。改革的基本原理是，根据住院患者的疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式等因素，将临床特征和医疗资源消耗情况相似的患者分为同一组。对同组患者，确定相似的费用标准，由医保部门“打包”支付给医疗机构。从源头改变对医疗机构和医务人员的激励机制，从“多开项目获得收益”转变为“控制成本也能获得收入”。

以黑龙江省哈尔滨市某位脑血栓患者住院进行介入溶栓治疗为例，如果该患者没有其他合并症或者并发症，将被归为“脑血管病溶栓治疗，不伴并发症或合并症”组，医保基金根据该组的费用标准15870元，将治疗费打包支付给医院，（即使治疗费用不到15870元，医疗机构也可以将医保多支付的结余留用）。如果该患者同时患有糖尿病，则会被归为“脑血管病溶栓治疗，伴严重或一般并发症与合并症”组，医保基金的支付金额也上调为23153元（治疗费用如果不足23153元，医疗机构也仍然可以将结余留用）。

在实际操作中可以看到，医疗机构优化管理、提高效率可以产生相应的结余留用资金。如某市全市骨科结余留用1735.58万元，例均结余1130元。12家医疗机构中，按DRG的收入和按项目计算的医疗费用相比，产生“盈余”的有10家医疗机构，2家医疗机构骨科出现“亏损”。以“盈余”最多的A医院（826万元）和“亏损”最多的B医院（-676万元）对比，IC2组（髋、肩、膝、肘和踝关节置换术）A医院与B医院平均住院天数分别是7天、11天，例均费用分别为3.75万元、5.37万元。在全市普遍有“盈余”的情况下，时间、费用效率更高的医院获得更多收益。

——摘编自国家医疗保障局《医保支付方式改革，如何影响看病就医？》一文

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本文来源“中国中医药报 ”，作者/王青云，版 权归权利人所有。

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