伤寒论名家解读汇编——第18条

第18条：

喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳。

成无己《注解伤寒论》

喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳。

太阳病，为诸阳主气，风甚气拥，则生喘也，与桂枝汤以散风，加厚朴、杏仁，以降气。

方有执《伤寒论条辨》

喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子，佳。（佳，一本作仁。）

此揭言阳邪作喘治法之大要。

喻嘉言《尚论篇》

太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏仁汤主之。喘家作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。

凡下后利不止，而加上气喘急者，乃是上争下夺之象，危候也。但骤病之人，中气足供上下之用，邪尽而喘与利自止。若中气素馁，加以上下交征，立尽之数矣。此证不云下利，但云微喘、表未解，则是表邪因误下上逆，与虚证不同，故仍用桂枝以解表，加厚朴、杏仁以利下其气，亦微里之意也。

此诀风邪误下作喘治法之大要。其寒邪误下作喘，当用麻黄、石膏，即此可推，故中篇不复赘也。

张志聪《伤寒论集注》

喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。

此承上文言皮毛之邪不从肌腠而入于中胃，则闭拒皮毛而为喘。夫喘家肺气之不利，由于脾气之不输，故作桂枝汤，必加厚朴以舒脾气，杏子以利肺气乃佳，不宜但用桂枝以解肌也。

张锡驹《伤寒论直解》

喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳。

【注】此言邪在皮毛，又不可专用桂枝汤也。太阳与肺共主皮毛，邪客于皮毛之间，既不能外出，又不能内入，两相闭拒，故作喘。夫喘虽属肺气之不利，而实由脾气之不输，故作桂枝汤，加厚朴以运脾，杏子以利肺为佳。杏为心之果，故其核在肺。

尤在泾《伤寒贯珠集》

太阳病，下之，微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏仁汤主之。

喘家作，桂枝汤加厚朴、杏仁佳。

太阳误下，无结胸下利诸变，而但微喘，知其里未受病。而其表犹未解，胸中之气，为之不利也。故与桂枝汤，解表散邪，加厚朴、杏仁，下气定喘。然喘之为病，所关非细，而误下之后，其变实多。仲景此条，盖可以互证，而难以独引。亦如太阳病，脉浮者，可发汗，宜麻黄汤之文也。学者辨诸。

柯琴《伤寒来苏集》

太阳病，下之，微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏仁汤主之。喘家作桂枝汤，加厚朴、杏仁佳①。

喘为麻黄症，治喘者功在杏仁。此妄下后，表虽不解，腠理已疏，故不宜麻黄而宜桂枝。桂枝汤中有芍药，若但加杏仁，喘虽微，恐不胜任，复加厚朴以佐之，喘随汗解矣。

①喘家作桂枝汤……杏仁佳：此句宋本另作一条。

吴谦《医宗金鉴》

太阳病下之，微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳。

〔注〕太阳病，当汗而反下之，下利脉促，喘而汗出不恶寒者，乃邪陷于里，热在阳明，葛根黄芩黄连汤证也。今太阳病当汗而反下之，不下利而微喘，是邪陷于胸，未入于胃，表仍未解也。故仍用桂枝汤以解肌表，加厚朴、杏子以降逆定喘也。喘家，谓素有喘病之人。遇中风而喘者，桂枝汤皆宜用之，加厚朴、杏子为佳也。

〔集注〕方有执曰：喘者，气逆于上，故呼吸不顺而声息不利也。微者，声息缓，不似大喘之气急也。以表尚在，不解其表，则喘不可定，故用桂枝解表，加厚朴利气，杏仁下气，所以为定喘之要药。

喻昌曰：此风邪误下作喘，治法之大要。其寒邪误下作喘，当用麻黄、杏仁、石膏、甘草，即此可推。又曰：微喘表未解，则是表邪因误下上逆，与虚证不同。

程应旄曰：喘之一证，有表有里，不可不辨。下后汗出而喘，其喘必盛，属里热壅逆火炎故也。下后微喘，汗必不大出，属表邪闭遏气逆故也；仍用桂枝汤解表，内加朴、杏以下逆气。

魏荔彤曰：凡病人素有喘证，每感外邪，势必作喘，故谓之喘家。

陈修园《伤寒论浅注》

喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。

【注】桂枝本为解肌，若喘则为邪拒于表，表气不通而作，宜麻黄百不宜桂枝矣。

然亦有桂枝证悉具，惟喘之一证不同，当知是平日素有喘之人，名曰喘家，喘虽愈而得病又作。审系桂枝证，亦不可专用桂枝汤，宜加厚朴从脾而输其气。杏子从肺以利其气。佳。

此一节承上节“桂枝本为解肌”句，言喘不尽由于肌腠之病，不可专用桂枝汤。

陈伯坛《读过伤寒论》

喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。

本条不禁桂矣。何得为作耶？前方有桂枝汤在，后方有桂枝加厚朴杏仁汤在，上文且有桂枝加葛根汤在，下文不止有桂枝加附子汤在。条条不曰作，亦不曰述也。夫非闲字可删则删耶？下文作甘草干姜汤，更作芍药甘草汤，犹谓其因桂枝之误以立方也。本条不过为喘家多备一汤耳，非因桂枝之误更行桂枝也，作不作曾何足异。况句末一佳字，尤为喘家所乐闻。何以句中无与字耶？甘草干姜汤曰与之，芍药甘草汤曰与之。不言与，必靳而不与矣。有此佳作，毋亦俟其喘罢而后与之耶？岂知喘家无主桂之例。桂枝条下无喘字，麻黄条下才有喘字也。得麻黄证无消说，若得桂枝证，则难乎其为桂枝矣。不能以麻代桂也，桂枝又适以重其喘也，惟桂枝汤翻作麻黄用，不与麻之与麻，与桂一如未与，其斯为善与桂枝也。语气谓本方非为喘甚而作，为避桂枝之义例而作。但存桂枝汤之名，无滥与桂枝之诮。不可与而与，不同上文不可与则不与也。抑亦便宜于喘家者也，此变通桂枝之第二法。所谓文穷而后诗工者软？故曰佳也。

曹颖甫《伤寒发微》

若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。（17）

喘家作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。（18）

凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。（19）

酒之为气，标热而本寒。初饮则身热，酒后则形寒。标热伤肺，则为喘；本寒伤脾，则为痰。故治酒客病者，法当利肺而舒脾。肺气利，则标热泄而喘满除；脾气舒，则本寒化而湿痰解。桂枝汤方中加厚朴之苦温，以去脾脏之湿；杏仁之苦泄，以疏肺脏之热，或可用之。否则肺、脾二脏多湿热之人，本不喜甘，更用大枣以助脾湿而壅肺气，无论服汤必呕，而标热一盛再盛，肺痈既成，必吐脓血。如不得已而用桂枝汤，或加厚朴、杏仁而去大枣，理亦可通，以肺、脾多湿热之人，本兼痰喘故也。故仲师首节言“不可与”，言其正也；次言“加厚朴、杏子”，言其权也；三节言甘味壅塞，必吐脓血，极其变也。仲师于此不出方治，但举喘家加厚朴、杏子，使人自悟加减之法，于不言中求生活耳。不然，“下之微喘”条，后文自有方治，此处何烦赘说乎？盖特为酒客言耳。莫氏谓“凡服桂枝汤”条，当在“喘家”之前，非仲师本旨，不可从。若夫既呕脓血，仲师自有治法，《金匮·呕吐篇》云，不可止呕，脓尽自愈。不当止呕，但需排脓，则《狐惑篇》赤小豆当归散、《疮痈篇》排脓散，并可用也。包识生以首节为营实之禁忌桂枝，次节为卫实之禁忌桂枝，似也；三节为营卫俱实之禁忌桂枝，则非也。服桂枝而吐，与上得汤则呕何异？何所见而与首条殊异乎？况以伤寒通例论，中风一证，原系营实卫虚，若以为营实当禁桂枝，中风一证，先当禁用桂枝矣。自来注释家，多犯顾此失彼之误，《伤寒》所以无通才也。实为邪实，风胜而血弱也，慎勿以邪实营弱而误认虚证。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳。（方云“佳，一本作杏子仁”。）

成无己云：太阳病，为诸阳主气。风甚气拥，则生喘也。与桂枝汤以散风，加厚朴、杏仁以降气。

魏荔彤云：凡病人素有喘证，每感外邪，势必作喘，谓之喘家，亦如酒客等，有一定治法，不同泛常人一例也。

钱璜云：气逆喘急，皆邪壅上焦也。胃为水谷之海，肺乃呼吸之门，其气不利，则不能流通宣布，故必加入厚朴、杏仁乃佳。杏子，即杏仁也。前人有以“佳”字为“仁”字之讹者，非也。

冉雪峰《冉注伤寒论》

若喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳。（方本之佳一本作仁。康乎本低一格写）

成无己曰；太阳为诸阳主气。风甚气壅，则生喘也。与桂枝汤以散风，加厚朴杏仁以降气。

戴原礼曰；太阳病，有喘咳，无汗喘者，宜麻杏甘石汤。有汗.喘者，宜桂枝加厚朴杏仁汤。无汗咳者，宜小青龙汤。少阳病无喘有咳，咳者宜小柴胡加五味干姜。阳明病无咳有喘，内实喘者，宜大承气汤。下利者，宜葛根黄苓黄连汤。三阴惟少阴有喘咳，喘者宜四逆汤加五味千姜。咳者阴邪下利，宜真武汤加五味于姜。阳邪下陷，宜猪苓汤。然喘皆危候也。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。

“喘家”，平时就有喘的人叫喘家。那么他患了桂枝汤证，你打算也给他作桂枝汤服之，可他平时就喘，当然得了外感他还是喘，你对喘也得照顾（到）。所以用桂枝汤那是必然的，你还要加厚朴、杏子才好。厚朴、杏仁这两个药治喘满，这是让你不要（死死）守方治病，你老记得桂枝汤不行，病有出入，方子还是得加减变化，这也是举个例子，比方说喘家，外感了，是桂枝汤证，就像我们前面说的头痛、发热、汗出、恶风、脉缓这类的情况，肯定是桂枝汤证了，但他喘，那再加厚朴、杏子较为好。

任应秋《伤寒论语译》

喘家作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。

【校勘】《玉函经》《千金翼方》：“杏子”作“杏仁”。

【音义】佳，音家，美好的意义。

【句释】“喘家”，即指平时有喘息病的人。“喘家作桂枝汤”，犹言有喘息病的人又感受了太阳中风证，应服桂枝汤的时候，要注意他的喘病。厚朴、杏仁都有降气定喘的作用，可以适当地加进汤方里。这说明治病要灵活兼顾。

【串解】钱潢云：“气逆喘急之兼症者，皆邪壅上焦也，盖胃为水谷之海，肺乃呼吸之门，其气不利，则不能流通宣布，故必加入浓朴杏仁乃佳。”

【语译】平素有喘息的人，如患桂枝汤证，要服桂枝汤的时候，应适当加入厚朴、杏子等降气定喘的药，就比较妥善些。

刘渡舟《伤寒论诠解》

喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳。

桂枝加厚朴杏子汤方：

于桂枝汤方内，加厚朴二两，杏仁五十个，去皮尖，余依前法

【解析】

本条论述太阳中风兼喘的证治。

“喘家”为素有喘病之人。“作桂枝汤”，意指病人新感太阳中风，应使用桂枝汤。素有喘病，复有新感，风邪外袭上壅，影响肺气不利，故使喘病发作加重。此时当以治疗新感为主，用桂枝汤解肌祛风，同时加厚朴、杏仁降气利肺兼以治喘。这样加味治疗比单纯使用桂枝汤效果好，故曰“加厚朴杏子佳”。用药之后，新感可解，宿疾则不可能根治，故不说“主之”而曰“佳”。

在临床上，因风邪致喘者并非少见。此证本应使用桂枝加厚朴杏子汤治疗，但误用麻杏石甘汤者却屡见不鲜。麻杏石甘汤用于肺热作喘甚效，桂枝加厚朴杏子汤则用于风寒束肺者甚佳，一治肺热，一治风寒，应注意鉴别使用。

倪海厦《伤寒论》

若喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子仁。

厚朴、杏仁的量和桂枝一样就可以了，杏仁可以加多，李子和杏子的果仁都可以用。喘家，就是本来就有咳嗽，喘包括咳，咳久就变喘。只要是主证是桂枝汤证，有咳嗽或气喘。就先想到桂枝汤加厚朴杏仁。

如果得到桂枝汤证，就是太阳中风、有恶风、有汗、头痛，开桂枝汤吃，结果病人喘气，咳得很厉害、就代表这人本来就是其它问题，这时候就用桂枝汤加厚朴、杏仁，为什么这样？这病人的中焦素有湿热，这湿热是平常累积起来的、就像喝酒的人一样，不用葛芩连汤，用桂枝汤加厚朴杏仁也可以。所以舌苔很黄就是很热，热就是发炎，舌苔很厚，口水很多黏黏的，就是湿，平常就有这种病的人，得到桂枝汤证的时候，桂枝汤喝下去。病人会喘，这时候的处方要同时开去湿、去热的药，有会喘就是肺有问题，所以这热一定是热在肺上面，咳嗽痰黄黄浓浓的，舌苔黄的，就是肺家太热了，这时候加杏仁，杏仁的功能在本草上写它可以去肺热，第二能够化痰，第三润肤，杏仁会使皮肤变得很光润，因为肺主皮毛，皮肤毛孔的润泽是靠肺来的，杏仁润肺，所以杏仁是很好的保养的药。去湿药厚朴，厚朴能去脾脏的湿，脾本身就主湿，脾有一定的湿度，湿太过了，用厚朴去收敛它。张仲景的意思就是，如果这人有桂枝汤证，吃了桂枝汤，桂枝汤证清除了，变成咳嗽有点气喘，再拿桂枝汤给他吃，里面加厚朴杏仁，就可以了。反过来说，如果有桂枝汤证还有气喘咳嗽，且咳黄痰，就吃桂枝汤加厚朴杏仁，如果喝完酒回来，得到桂枝汤证，就是酒客病。于此可见仲景之治病，注重新病，其旧恙则兼及之而已。如果本身的旧病没发现症状就不管它，以新病为主，吃药后发起来了，就顺便治。所以有主证、兼证同时出现的时候，以主证为主就好了。

张胜兵《张胜兵品伤寒》

第18条条文：

喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳。

以下解读内容为精选版，详细解读请查看：

第十六讲：张胜兵品《伤寒》之太阳病（15-18条条文·桂枝加厚朴杏子汤）

18条与43条这两条讲的都是桂枝汤的加减法，什么意思呢？就是长期有哮喘的老病号，如果得了太阳中风（普通感冒），别直接用桂枝汤，得加厚朴二两、杏仁五十个。煎煮方法和桂枝汤一样，喝法也照旧。

这里有个关键点：第18条说的是"旧喘"，就是本来就有哮喘病的人感冒了；第43条则是"新喘"，本来没哮喘，但因为医生误用下法（比如不该用泻药却用了），导致表邪没解，反而出现轻微喘促。这两种情况，张仲景都给了同一个方子——桂枝加厚朴杏仁汤。

这时候我想起个真实案例，特别有意思。有个大学同学，毕业后当医生，有次紧急联系我。他说有个喘得厉害的患者，本来是感冒引发的喘，结果他用了麻黄汤，不仅没好，反而把病人治虚脱了。

我问他："麻黄汤治喘没错啊，为啥会这样？"他说："麻黄不是能宣肺平喘吗？患者确实有表证又喘啊！"我让他再仔细想想："麻黄汤的喘和桂枝加厚朴杏仁汤的喘，是一回事吗？"

麻黄汤的喘，是因为太阳伤寒（表实证），毛孔闭塞，肺呼吸的负担全压在鼻子和嘴上，就像全身毛孔都堵了，只能靠口鼻喘气，能不喘吗？这时候用麻黄汤发汗，毛孔一打开，呼吸自然就顺畅了。

可他的患者呢？明明是太阳中风（表虚证），有汗的！这时候用麻黄汤，发汗太过，伤津液，反而加重喘。正确的做法是用桂枝汤加厚朴杏仁，解肌祛风的同时，降气平喘。

同学一听恍然大悟："对啊！这患者确实有汗！"赶紧改方，加了补液的药，几副下去就好了。我提醒他："医学知识不能学死了，麻黄平喘是有条件的——得是无汗的表实证。有汗的表虚证，得用桂枝系。"

通过这个案例，大家要明白：同样是喘，得分清楚是"旧喘"还是"新喘"，是表实证还是表虚证。麻黄汤和桂枝加厚朴杏仁汤，一个像锤子，一个像梳子，用错了地方，效果天差地别。

总结起来：

长期哮喘患者感冒——桂枝汤加厚朴杏仁

感冒误下后出现新喘——还是桂枝汤加厚朴杏仁

无汗表实证的喘——麻黄汤

有汗表虚证的喘——绝对不能用麻黄汤！

记住张仲景的提醒："常须识此，勿令误也"。学医要学活，不能光背条文，得理解背后的道理。不然就像我那个同学，差点好心办坏事。