超声频道 | 超声引导下胸椎旁阻滞的13个入路汇总（上）

胸椎旁阻滞（Thoracic Paravertebral Block, TPVB）是一种通过向胸椎旁间隙(Thoracic Paravertebral Space, TPVS）注射局部麻醉药（Local Anesthetic, LA）以产生同侧节段性躯体和交感神经阻滞的技术。TPVB 在胸科、心脏和乳腺等手术中的术中及术后镇痛中表现出色。近年来，随着超声技术的飞速发展，TPVB 的可视化操作成为可能，进一步提高了阻滞的成功率并减少了并发症的发生。本文将对超声引导下TPVB的多种入路方法进行综述，探讨不同技术的进展及其在临床中的应用。传统超声引导下TPVB的入路可细分为 9 种打法，大纲如下。

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胸椎旁阻滞的解剖学基础

胸部神经的解剖结构复杂，涉及脊神经、自主神经（交感与副交感）以及内脏感觉神经，以下为详细解析：

/一、胸段脊神经/

胸神经（Thoracic Nerves）：共 12 对（T 1 -T 12 ），每对由脊髓胸段发出，分为前支和后支。

• 后支——支配背部深层肌肉（如竖脊肌）和背部皮肤感觉。

• 前支 ——形成肋间神经（Intercostal Nerves），沿相应肋骨下缘走行，与肋间动静脉伴行于肋间内肌和肋间最内肌之间。

分支与分布：

• 肌支：支配肋间肌、腹肌（如腹横肌、腹内斜肌）。

• 外侧皮支：在腋中线附近穿出，分布于胸腹外侧皮肤。

• 前皮支：近胸骨或腹白线穿出，分布于胸腹前壁皮肤。

特殊节段：

• T 1 ：部分参与臂丛神经（支配上肢）。

• T 12 ：称为肋下神经（Subcostal Nerve），分布于腹壁。

/二、胸交感神经系统/

胸交感神经链：位于脊柱两侧，每侧有 10-12 个交感神经节，通过灰、白交通支与脊神经相连。

1.白交通支

• 含节前纤维（有髓，来自脊髓 T 1 -L 2 侧角），进入交感神经节。

2.灰交通支

• 含节后纤维（无髓），返回脊神经，支配血管、汗腺、立毛肌。

3.内脏神经

• 内脏大神经（Greater Splanchnic Nerve）：起自 T 5 -T 9 ，穿膈肌终止于腹腔神经节，支配腹腔脏器（胃、肝等）。

• 内脏小神经（Lesser Splanchnic Nerve）：起自 T 10 -T 11 ，终止于主动脉肾节，支配肾、肠等。

• 内脏最下神经（Lowest Splanchnic Nerve）（T 12 ）：参与肾丛。

/三、副交感神经（迷走神经）/

迷走神经（Vagus Nerve）（颅神经 X）在胸部的走行与分支：

1.左迷走神经

• 经主动脉弓前方下行，发出左喉返神经（绕主动脉弓返回颈部）。

• 参与形成前肺丛和食管前丛。

2.右迷走神经

• 经右锁骨下动脉前方，发出右喉返神经（绕右锁骨下动脉上行）。

• 参与形成后肺丛和食管后丛。

3.功能：

• 支配心脏、支气管、食管（副交感抑制心率、收缩支气管、促进腺体分泌）。

/四、内脏感觉神经/

1.痛觉传导、

• 心脏、胸膜等内脏痛觉通过交感神经（T1-T5）或迷走神经传入中枢。

2.牵涉痛机制

• 例如：心肌缺血（心绞痛）可表现为左胸、左臂内侧（T1-T4 皮区）疼痛。

TPVS是位于胸椎椎体两侧的楔形区域，其前界为胸膜，内界由椎体、椎间盘和椎间孔构成，外界与肋间隙相延续，后界主要由横突及肋横突上韧带组成。TPVS 内含脂肪组织、脊神经根、肋间神经、胸神经背支、交通支、交感神经链和肋间动静脉等结构。由于 TPVS 的解剖特殊性，使得 TPVB 能够在较小的药物剂量下产生广泛的镇痛效果[1]。

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超声引导下胸椎旁阻滞的入路和技术

超声引导下TPVB的入路可以分为横向入路平面内，旁矢状位入路平面内，旁矢状位入路平面外，旁矢状位入路平面外 4 个主要类别，并可在此 4 类别下可细分为 9 种打法，具体如下：

/横向入路-平面内技术/

将探头放于肋间，减少了骨性结构干扰，同时应用平面内技术实时观察进针轨迹。Shibata 等 [2] 于 2009 年报道了这种方法，并指出其易操作成功率高。Qi 等报道了 15 例 Nuss 手术（漏斗胸微创矫正术）患者采用此方法均获得满意阻滞效果，且未出现并发症 [3] 。

患者采取侧卧位或俯卧位。进行常规皮肤消毒后，将超声探头包裹于无菌套内。探头一般垂直于脊柱放置（可适度倾斜，与肋骨平行），内侧置于相应的棘突上，通过轻微上下移动，寻找最佳的胸椎旁横截面超声图像。图像上可见一高回声带，即壁层胸膜。从内侧至外侧依次为棘突、关节突、横突和胸膜。胸膜的内上侧为肋间内膜。壁层胸膜、肋间内膜、横突之间的区域即为注射目标位置[4]。根据 2014 年国内专家共识，定位时可将探头向下移动，避开横突，在关节突与胸膜之间注射局部麻醉药，以使药物扩散更接近椎间孔及交感神经。从探头外侧进针，全程显示针的走行，针尖到达目标位置后回抽无血，注射 15-20ml 局部麻醉药（单个节段穿刺注射量为 15-20ml，多节段穿刺时，每节段注射量为 5-10ml），每注射 5ml 回抽一次。

/横向入路-平面外技术/

由 Marhofer 等[5]于 2010 年首先报道。此方法将超声探头横向放置，平行于肋间，从探头中间在超声引导下进针。当针尖刺破横突外侧缘的肋间内膜时，注入局部麻醉药，可见胸膜向下移动。此方法可以避免穿刺时针尖指向椎间孔及神经轴索，但同样存在针尖位置和穿刺轨迹无法确认的缺点。在 2013 年的一项志愿者研究中[6]，作者通过 MRI 观察药物扩散情况，发现 25%的患者出现硬膜外扩散，药物平均分布节段为 3.5～4 个，而体查发现感觉丧失节段为 10 个。

（方法1经肋间隙平面内入路，方法2经肋间内膜平面内入路，方法3经肋间内膜平面外入路）

（方法4经肋横突上韧带的平面内入路，方法5经肋横突上韧带的平面外入路）

/旁矢状位-平面内技术/

由 O'Riain 等于 2010 年首先报道[7]。此方法将超声探头置于距离棘突中线约 2.5cm 位置，观察横突、肋横突上韧带和胸膜，并在超声实时引导下穿刺。此方法的优点包括超声提供连续的穿刺针移动图像、穿刺针不指向神经轴索、减少神经根和脊髓损伤风险，以及操作简单。然而，随着进针的深入，有时无法明确针头位置，带来进针的困难及盲目性。

Simpson 等报道了对 28 例乳腺癌患者应用旁矢状位、平面内技术单纯行胸椎旁阻滞后手术的情况，结果显示 28 例均顺利完成手术，但仍有部分患者在术中和术后需要补充镇痛药物[8]。

由于临床操作当中，横突间隙的平面内入路进针路径太窄，且肥胖患者穿刺深度太深，很难通过平面内入路完成，故将超声探头平行脊柱长轴外移，得到旁矢状位肋间隙的入路（方法6）

旁矢状位的肋间隙平面内入路由于在肋间隙进针，不少学者认为该入路方式实质上是肋间神经阻滞，但由于有文献指出，在使用肋间隙截面入路进行的14次注射中，有13次（92.8%）成功地将染料扩散到了胸椎旁间隙[9]。同时由于该入路的平面内进针路径宽敞，因此，也有学者认为旁矢状位肋间隙入路（肋间隙截面）也是胸椎旁阻滞入路之一。

旁矢状位平面内入路（横突截面/肋间隙截面）有明显骨质组织阻挡，穿刺针路径受患者体型和骨质结构影响大，因此，经斜矢状位平面内入路应运而生。将探头内侧固定，逆时针旋转大于30~40°，同时暴露横突和部分肋骨，将肋横突上韧带清晰暴露，既减少了骨折的阻挡又使目标穿刺区域变大，一举两得！

/旁矢状位-平面外入路/

旁矢状位入路，平面外技术是最早报道的超声引导下胸椎旁阻滞方法之一。此方法将超声探头置于平行于棘突、距中线 2～4cm 处，采取平面外方法进针。Hara 等[10]于 2009 年首先报道了这种方法，并对 25 例乳腺手术患者进行了 T1 及 T4 两处胸椎旁阻滞。研究结果显示，所有患者均未出现穿破胸膜的并发症，且温度觉消失平面在 T2～T4。

尽管此方法在超声帮助下进行穿刺，但并未完全在 B 超实时引导下进行，无法动态观察针尖位置，因此仍具有一定盲目性。Okajima 等[11]报道了 45 例在 T4 椎旁阻滞及置管的患者中，有 4 例（8.9%）置管误入胸腔。

图8 方法9旁矢状位平面外入路

/ 传统打法总结/

在这 9 种打法中，推荐使用的入路有：横向横突水平的经肋间隙平面内入路、经肋间内膜平面内入路、横向下关节突水平的经肋横突上韧带的平面内入路。此 3 个入路超声下重要解剖结构显示清晰，能在操作中全程看见针尖，注药后药液的扩散清晰可辨，故安全性更高。

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参考文献

1.Shelley B, Macfie A. Where now for thoracic paravertebral blockade? Anaesthesia, 2012, 67(12): 1317-1320.

2.Shibata Y, Nishiwaki K. Ultrasound-guided intercostal approach to thoracic paravertebral block. Anesth Analg, 2009, 109(3): 996-997.

3.Qi J, Du B, Gurnaney HA. Prospective randomized observer-blinded study to assess postoperative analgesia provided by an ultrasound-guided bilateral thoracic paravertebral block for children undergoing the Nuss procedure. Reg Anesth Pain Med, 2014, 39(3): 208-213.

4.赵达强,朱晓岚,赵霖霖,等.喉罩全身麻醉复合超声引导下胸椎旁神经阻滞在乳腺癌根治术的麻醉及术后镇痛中的应用[J].上海医学,2011,34(06):424-427.

5.Marhofer P, Kettner SC, Hajbok L. Lateral ultrasound-guided paravertebral blockade: an anatomical-based description of a new technique. Br J Anaesth, 2010, 105(4): 526-532.

6.Marhofer D, Marhofer P, Kettner SC. Magnetic resonance imaging analysis of the spread of local anesthetic solution after ultrasound-guided lateral thoracic paravertebral blockade: a volunteer study. Anesthesiology, 2013, 118(5): 1106-1112.

7.O'Riain SC, Donnell BO, Cuffe T. Thoracic paravertebral block using real-time ultrasound guidance. Anesth Analg, 2010, 110(1): 248-251.

8.Simpson J, Ariyarathenam A, Dunn J. Breast surgery using thoracic paravertebral blockade and sedation alone. Anesthesiol Res Pract, 2014, 2014: 127467.

9.Paraskeuopoulos T, Saranteas T, Kouladouros K, Krepi H, Nakou M, Kostopanagiotou G, Anagnostopoulou S. Thoracic paravertebral spread using two different ultrasound-guided intercostal injection techniques in human cadavers. Clin Anat. 2010 Oct;23(7):840-7. doi: 10.1002/ca.21021.

10.Hara K, Sakura S, Nomura T. Ultrasound guided thoracic paravertebral block in breast surgery. Anaesthesia, 2009, 64(2): 223-225.

11.Okajima H, Tanaka O, Ushio M. Ultrasound-guided continuous thoracic paravertebral block provides comparable analgesia and fewer episodes of hypotension than continuous epidural block after lung surgery. J Anesth, 2015, 29(3): 373-378.