这个令人“匪夷所思”的血常规散点图，究竟预示着什么？

*仅供医学专业人士阅读参考

小小血常规，隐藏大危机

撰文｜王晓燕 郭晓灿

前言

急性原始单核细胞和单核细胞白血病，是一种骨髓或外周血中白血病性单核细胞恶性增殖的AML，80%以上的白血病细胞是单核细胞来源，粒系细胞＜20%。AML包括急性原始单核细胞白血病和急性单核细胞白血病两个亚型，前者常见于年轻患者，后者常见于中、老年患者。患者常有肝脾大、关节肿胀，易并发中枢神经系统白血病。形态学相当于FAB分型方案中的急性髓系白血病M5型。

案例经过

患者，女，11岁，就诊口腔粘膜病科，主诉：牙龈糜烂增生一周，一周前患者持续发烧，应用退烧药后出现牙龈糜烂增生，疼痛，自用药物未见明显好转。既往史：平素健康良好，无传染病史，系统回顾无其他异常。体格检查：可见牙龈增生，色红，边缘糜烂见腐败坏死组织。

血常规报告：WBC 101.09x109/L，RBC 2.54x1012/L，Hb 82g/L，PLT 25x109/L，白细胞总数明显升高，红细胞、血红蛋白、血小板均下降。希思美康XN-1000分析仪显示（如图1）：血细胞散点图呈灰白色区域，细胞分类不全，提示原幼细胞可能。仪器报警：白细胞散点图异常、贫血、血小板减少、血小板凝集？

图1

此标本触发血涂片复检规则，立即进行涂片镜检，人工复片修正后结果见图2。

图2

镜检可见：红细胞、血红蛋白和血小板减少，白细胞数明显升高，图3箭头可见原始和幼稚单核细胞：细胞形态较规整，胞质量较多，呈浅灰蓝色，核型不规则，可见扭曲、折叠，核染色质均匀呈细网状，核仁不甚清楚。

图3

案例分析

患者血常规报告白细胞总数及血小板数均达到危急值，镜下见原幼细胞占比达24%，早幼粒细胞比率占5%，中幼粒细胞比率占2%，中性粒细胞比率占5%，淋巴细胞比率占19%，单核细胞比率占45%，嗜酸性粒细胞比率占0%，嗜碱性粒细胞比率占0%。可见单核细胞数明显升高，外周血原幼细胞数增多，高度怀疑血液病患者。镜下观，原幼细胞形态及数量疑为急性单核细胞白血病？

患者为初诊，且发热症状明显，随迅速与口腔粘膜科临床医生沟通，根据患者临床表现，建议患者转至血液科就诊，完善骨髓穿刺及流式细胞学等相关检测。后续检查结果追踪：一个月后随访此患者家属，其在省级医院确诊为急性单核细胞白血病M5a型。

知识拓展

血液分析仪检测使用半导体激光的流式细胞术中，分析以波633nm激光照射细胞所得到的前向散射光（FSC）、侧向散射光（SSC）、侧向荧光（SFL）前向散射光（FSC）反映细胞大小、细胞越大，FSC的信号就越强；侧向散射光（SSC）反映表面构造、颗粒形状、核形等。细胞内部构造越复杂，SSC的信号也越强；侧向荧光（SFL）主要反映细胞内DNA和RNA的多少。此外，还有一个衍生参数前向散射光信号的宽度（FSCW）反映细胞或颗粒通过流动室时的长度。

图4

血细胞散点图：利用前向散射光（FSC）、侧向散射光（SSC）、侧向荧光（SFL）、前向散射光信号的宽度（FSCW）血细胞分析仪把细胞的信息通过散点在象限平面图上位置和疏密体现出来。

图5

针对4种信号，产生各种散点图，将白细胞、有核红细胞、网织红细胞、血小板进行分类和计数，同时可检出异常细胞和幼稚细胞。

图6

血细胞散点图为检验人员监控仪器的工作状态及检测结果提供了直观的图形。

图7

当Scattergram中出现灰色细胞群体时，就代表一件事情：当前所使用的试剂和仪器内置算法无法有效的区分目标细胞群体，分群结果落在置信区间之外，结果不可靠！本次病历由图可见Blasts在单核细胞区域（红色箭头）向上延伸区域聚集，中性粒细胞上方（蓝色箭头）出现了幼稚粒细胞。

急性单核细胞白血病（M5）实验室检查：

血象：红细胞、血红蛋白和血小板常减少。白细胞常明显升高，部分病例可减低。可见原始和幼稚单核细胞。

骨髓象：有核细胞增生明显活跃或极度活跃，少数活跃。急性原始单核细胞白血病原始单核细胞比例≥80%，呈圆形，染色质细致，有1-3个大而明显的畸形核仁；细胞质丰富，呈蓝色或灰蓝色，并且有伪足形成，Auer小体较少见。

其形态学特征相当于FAB分型中的急性髓系白血病M5a型。急性单核细胞白血病以幼稚单核细胞为主。胞体圆形或椭圆形；核形不规则，呈明显扭曲折叠，核染色质细致疏松，核仁1-3个；胞质呈灰蓝色，有时颗粒较多，部分细胞可见空泡，有明显伪足，外层胞质呈淡蓝色，常有较多细小的嗜天青颗粒。可见Auer小体。其形态学特征相当于FAB分型中的急性髓系白血病M5b。两种类型的单核细胞白血病中红系和粒系增生多受抑制，巨核细胞常减少，血小板明显减少。

急性单核细胞白血病（M5）诊断标准：分为两种亚型。

• M5a（未分化型）：骨髓中原始单核细胞I+II型（NEC）≥80%。

• M5b（部分分化型）：骨髓中原始+幼稚单核细胞（NEC）＞30%，原始单核细胞I+II型＜80%。

AML-M5a占AML的5%-8%，M5b占3%-6%，前者年轻成人多见，后者年长成人多见。临床常有出血、髓外（皮肤、牙龈和CNS）浸润表现，或出现单核细胞肉瘤。主要特征：

1、细胞形态学： 骨髓原单核细胞细胞≥80%诊断急性单核细胞白血病，而骨髓以幼稚单核细胞为主，原始、幼稚、成熟单核细胞之和≥80%诊断为急性单核细胞白血病，两者的粒细胞系应＜20%。 MPO原单核细胞阴性，幼稚单核细胞弱阳性。 NSE常为强阳性，但10%-20%的急性原单核细胞白血病可为阴性或弱阳性。

2、免疫表型：可表达CD13、CD33、CD117及某些单核细胞分化标志如CD14、CD4、CD11b、CD11c、CD64、CD68、CD36和溶菌酶，CD34常阴性。3.遗传学：无特异细胞遗传学异常。显示11q23或16号染色体异常者归入伴重现性遗传学异常AML。

总结

作为临床工作的侦察兵，血常规检测是疾病诊治的第一道“防线哨所”，是临床诊断和治疗过程中，不可或缺的一部分。它能够提供关于白细胞，红细胞，血小板等血液成分的数量和形态信息，及其他异常改变。血细胞散点图的异常改变，与许多疾病的发生发展密切相关。随着血液分析仪的普及，由于细胞的复杂性和变化性，忽视仪器报警信息提示和血常规检验中的形态学观察，易造成漏检、漏诊及误诊等现象，以至于引发医患之间的矛盾。

综上所述。在日常血常规检验工作中，要重视血常规散点图分析及仪器报警信息提示，掌握异常报警的含义，这不仅需要检验人员具备扎实的专业知识和检测技能，还应严格按照实验室制定的血涂片复检规则进行复检以及与临床的有效沟通，这样才能够确保血常规检查的准确性和有效性。熟练掌握白细胞散点图提示信息及各类细胞形态学特征可为临床提供极有价值的诊断线索及进一步检查的方向建议，为患者能够得到及时救治具有非常重要的意义。

参考文献：

[1] 临床血液学检验技术.人民卫生出版社.夏薇,陈婷梅,王霄霞,岳保红,覃西.

[2] 血液病诊断及疗效标准.科学出版社.第4版.沈悌,赵永强,周道斌,李剑.

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本文来源：检验医学网

责任编辑：舒豪

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