数字化失眠认知行为治疗对青年失眠及抑郁的干预作用

青年正处于人生的关键转型时期，面临着个人身份重塑、生活和环境转变、学习和人际关系压力等诸多挑战，是精神心理问题和睡眠问题出现的高发时期。据WHO和国家卫生健康委的数据显示，全球范围内15~19岁的青年中抑郁障碍的患病率约为3.5%，其中我国约有2%的青年患有抑郁障碍。在青年时期发病的抑郁障碍常迁延不愈且易于复发，可导致学业和社会功能显著受损，生活质量下降，甚至会造成更严重的后果。鉴于抑郁对青年群体的危害，目前亟需采取有效措施对抑郁的高危因素进行干预以预防抑郁障碍的发生。

『失眠障碍与失眠认知行为治疗』

两项分别发表在Sleep Med Rev和Sleep Med的研究显示，失眠障碍是青年群体最常见的睡眠问题，困扰着10%左右的青年，然而仅有10%患有失眠障碍的青年会寻求帮助。越来越多的研究证据表明，失眠障碍是抑郁障碍的独立风险因素。发表于JAMA Netw Open的一项基于队列研究的荟萃分析和系统综述显示，与无失眠的青年群体相比，失眠患者后续抑郁的发病风险增加58%。与此研究结果相似，在前期研究工作中，笔者团队对6145名12~25岁青年的失眠和抑郁状况进行调查，研究发现有失眠症状的青年出现抑郁的风险显著增加，研究发表于Sleep Med。因此，对失眠进行干预可能是预防和治疗青年抑郁障碍的潜在靶点。

失眠认知行为治疗（Cognitive Behavior Therapy for Insomnia，CBT-I）作为一种多维度心理学干预手段，由睡眠卫生教育、睡眠限制、刺激控制、放松训练、认知疗法等若干部分组成，在治疗效果上短期疗效与药物治疗相当，长期疗效优于药物治疗，且具有不良反应少、疗效持久等优势，已被美国内科医师协会等多个权威机构推荐为慢性失眠障碍的一线治疗方案。与此同时，荟萃分析结果表明，CBT-I能够有效改善青年群体的失眠症状，缩短入睡潜伏期，延长睡眠总时间，提升睡眠效率。近年来，随着数字化CBT-I在临床上的应用，不仅很好地解决了传统面对面CBT-I对专业治疗师依赖性强、成本效益低等局限，其干预效果更与传统CBT-I基本相当，并有助于突破青年失眠患者因求助意愿低而导致的精神健康服务可及性瓶颈。因此，亟待围绕数字化CBT-I对抑郁障碍的预防和治疗作用进行深入探索。

『数字化CBT-I对抑郁障碍预防与干预的作用』

在抑郁障碍预防方面，仅有几项临床试验探索了CBT-I对抑郁障碍的预防作用，且研究结果存在差异。两项分别发表在Lancet Psychiatry和Sleep上的临床试验显示，与健康教育相比，尽管数字化CBT-I能够显著降低抑郁症状严重程度，但仍无法证实数字化CBT-I能有效地预防抑郁障碍的发生。另一项发表在JAMA Psychiatry上的研究显示，与睡眠教育相比，CBT-I能够显著降低老年群体抑郁障碍的新发或复发风险。然而，尚未有研究在青年群体中探索数字化CBT-I对抑郁障碍的预防效果。因此，笔者团队与香港中文大学荣润国教授团队开展亚洲首项数字化失眠认知行为治疗的大型临床试验，选择了抑郁高危青年作为研究对象，以失眠群体抑郁障碍的新发病率估算样本量，并进行了为期1年的追踪观察，最终共招募了708例15~25岁伴有亚临床抑郁症状的失眠障碍患者，将研究对象随机分为数字化CBT-I和健康教育两组，研究结果显示与健康教育相比，数字化CBT-I不仅能有效改善失眠和抑郁症状，且干预后1年的失眠缓解率接近60%，抑郁症发病率与对照组相比大幅下跌42%，相关研究结果已发表在PLoS Med上，为数字化CBT-I在青年抑郁障碍预防中的应用奠定了重要基础，有望为中国、亚洲乃至全球的青年群体失眠和抑郁的干预提供一种有效且可获得性强的崭新治疗手段。

在抑郁障碍干预方面，多项临床试验围绕数字化CBT-I对抑郁合并失眠的干预作用进行探索，较为一致地发现数字化CBT-I不仅能改善失眠症状，还能促进抑郁症状的缓解。牛津大学Colin Espie教授研究团队招募了3352例伴有中重度抑郁症状的失眠障碍患者，结果发现与对照组相比，数字化CBT-I不仅能显著降低失眠症状和抑郁症状的严重程度，还能提高抑郁的缓解率，研究发表于J Sleep Res。一项基于6项临床试验的荟萃分析结果显示，与对照组相比，数字化CBT-I干预后抑郁的缓解率显著增高。与此同时，笔者团队与香港中文大学荣润国教授团队展开合作，招募了120例15~25岁失眠障碍合并抑郁障碍的青年患者，将研究对象随机分为数字化CBT-I和健康教育两组，初步结果显示与健康教育组相比，数字化CBT-I干预不仅能改善失眠合并抑郁障碍患者的失眠症状，促进失眠障碍的缓解，还能提高抑郁障碍的缓解率，但对整体抑郁症状的干预效应仍然较小。因此，对于失眠合并抑郁障碍的患者，需在认知行为治疗中融合干预失眠和情绪症状的有效模块以提升干预效果。

综合来看，数字化CBT-I能有效地促进抑郁症状的缓解。那么，数字化CBT-I是如何发挥预防和干预抑郁障碍的作用呢？既往研究显示，若数字化CBT-I干预后失眠症状仍未缓解，会显著增加后续出现中重度抑郁症状的风险；另一项应用中介分析的研究则发现，在数字化CBT-I干预过程中，睡眠状况的改善显著促进了抑郁症状的缓解，其中介效应占总干预效应的87%。与此同时，笔者团队通过中介分析也证实了数字化CBT-I对抑郁症状的干预作用与失眠症状的缓解显著相关。综上所述，可以认为数字化CBT-I对抑郁相关结局的干预作用主要与其干预后失眠症状的缓解情况显著相关。

『展望』

通过对既往研究进行回顾，结果显示失眠是青年群体发生抑郁的独立风险因素，应用数字化CBT-I靶向干预失眠不仅有助于预防青年群体抑郁障碍的发生，还能够促进抑郁障碍患者抑郁症状的缓解，其对抑郁的干预作用主要与数字化CBT-I干预后失眠症状的缓解情况显著相关。然而，尽管大部分失眠障碍患者经过数字化CBT-I干预后能得到显著缓解，但仍有三分之一左右的患者对数字化CBT-I的治疗反应不佳，其主要原因可能是现有失眠障碍的诊断依赖于患者的临床表现，导致失眠障碍之间存在较大的异质性，而现有的数字化CBT-I不能根据患者的差异进行个体化治疗。因此，未来应基于算法驱动模型融合多模态多表征数据对失眠障碍分型，通过对不同亚型失眠障碍患者经过数字化CBT-I干预后失眠和抑郁相关结局进行评估，找到适用于数字化CBT-I的特定亚型，更好地将数字化CBT-I应用于防治失眠障碍患者的抑郁问题。此外，可将针对情绪症状的有效干预模块整合到现有的数字化CBT-I以增强其对抑郁合并失眠患者的疗效。未来还应进一步推广数字化失眠及抑郁治疗在青年群体中的应用，尽可能降低失眠和抑郁对青年群体的危害，从而减少失眠和抑郁问题给全社会带来的巨大负担。

（作者：厦门市仙岳医院 阙建宇 香港中文大学医学院 陈斯婧 北京大学第六医院 师乐 陆林）