手术技巧｜背内侧钢板技术治疗Lisfranc损伤

引言

Lisfranc复合体主要由第二跖骨与内侧楔骨构成，涉及多骨、韧带和关节结构。该损伤发病率约1/55000，占全身骨折的0.2%。由于其在足弓稳定中的关键作用，损伤后易导致疼痛、步态异常和负重困难。约20%病例在常规X线检查中漏诊，需行应力位X线或CT检查。手术治疗需遵循解剖复位和坚强固定原则，即使2mm移位也需手术干预。常规跨跖跗关节钢板放置于背侧。

本推文将介绍一种背内侧钢板技术治疗Lisfranc损伤技术。

手术技术

确定背内侧入路的手术标志，该入路位于第一跖骨上方，大约在背侧直切口和内侧直切口的中点处。如果第二或第三跖骨基底有严重粉碎性骨折，为了便于在第二和第三跖骨之间做第二个切口，这个切口可以更偏向内侧。不过，该切口能充分显露第二跗跖关节。

接着，在内侧的拇长伸肌和外侧的趾长伸肌之间进行分离。术中可将脚趾背屈，使拇长伸肌和趾长伸肌腱更加明显，以此来辅助手术入路。沿着这个间隙进行分离，会遇到第一跗跖关节撕裂的关节囊，然后继续向背侧和外侧在楔骨上进行分离，以评估楔骨间的稳定性。

可用复位钳来维持骨骼的对线，辅助复位和螺钉的置入。建议将复位钳放置在接触钢板近端和内侧楔骨的位置，这样既能在正确的平面上实现复位，又能为钢板的放置留出空间。在充分暴露和复位后，将跗跖关节（TMT）钢板放置在跨越第一跖骨和内侧楔骨的位置。在放置钢板之前，也可以用克氏针来维持第一跗跖关节的复位；不过，这一步通常并非必要，因为钢板可作为复位工具，将内侧楔骨和第一跖骨复位至钢板上。可以使用橄榄针来临时固定TMT钢板，方法是将一根针穿过钢板近端固定在内侧楔骨上，另一根橄榄针穿过第一跖骨干。此时，确认足的内侧柱和中间柱已达到解剖复位。完成复位后，通过跗跖关节钢板近端的其中一个孔，置入一枚四皮质螺钉穿过内侧楔骨和中间楔骨。如果发现中间楔骨和外侧楔骨之间存在额外的不稳定，也可以使用一枚跨越六皮质的螺钉。

接下来，将一把复位钳放置在第二跖骨基底，利用钢板在内侧作为钳子的垫圈。由于跖骨间韧带的作用，这样做也会使第三跖骨向内侧移动。在位置对齐后，通过钢板向第一、第二和第三跖骨基底置入螺钉，以此固定前足的内侧柱和中间柱。这一步通常在术中透视引导下进行，为适应足弓的形状，建议进针方向略偏背侧。另外，由于跖骨远端的活动度比基底更大，所以将螺钉放置得更靠近近端非常重要。因此，螺钉置入的位置越靠远端，早期出现螺钉松动或断裂的可能性就越大。然后，通过钢板最远端的孔，在第一跖骨干置入一枚双皮质螺钉，这可以维持内侧柱的长度。

最后，从内侧楔骨经钢板向第二跖骨基底置入Lisfranc螺钉。如有必要，可以使用复位钳辅助这一步骤；不过，此时关节应该已经稳定且对线良好。之后评估第四和第五跖骨的稳定性，如果不稳定，经皮逆行穿入克氏针，从第四跖骨和第五跖骨穿入骰骨。

术后，为患者使用石膏夹板固定，并给予止痛药和进行深静脉血栓预防。术后3周复诊时拆除缝线，患者可以进行全范围的活动，但仍需穿着步行靴6周且不能负重。6周后，停止使用步行靴，患者可根据自身疼痛情况开始正常穿鞋。如前所述，除非患者在骨折愈合后因不适或疼痛而选择取出内固定，否则该手术后无需取出内固定。取出内固定的唯一其他指征是深部感染。

图示背内侧直切口的位置。

图示在内侧的拇长伸肌和外侧的趾长伸肌之间进行分离。

红色：可变角度第一跗跖关节（TMT）钢板。蓝色：分别穿过内侧楔骨、中间楔骨和第一跖骨干的螺钉。绿色：跨越第一、第二和第三跖骨基底的螺钉。紫色：从内侧楔骨穿入第二跖骨基底的Lisfranc螺钉。

必要时，可将克氏针穿过第四和第五跖骨，并固定在骰骨上。

图示足部术前正位X线片显示Lisfranc关节增宽。

图示术前足部侧位X线片显示跖骨有轻微背侧移位。

图示足部术后正位X线片显示采用背内侧入路进行跗跖关节（TMT）钢板固定。

图示足部术后侧位X光片显示采用背内侧入路进行跗跖关节（TMT）钢板固定。

结论

背内侧钢板技术为Lisfranc损伤提供了可靠的生物力学稳定性，具有保留关节功能的优势。

来源：足踝一昇

作者：吴一昇

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