丙类目录呼之欲出，行业有哪些期待？

去年12月14日召开的全国医疗保障工作会议透露，我国将研究探索形成医保丙类药品目录（以下简称丙类目录）。今年1月17日，在国家医保局举办的新闻发布会上，国家医保局医药管理司司长黄心宇进一步透露，丙类目录与国家基本医保药品目录调整同步开展，计划于年内发布第一版。丙类目录对医药产业影响多大？产业对其期待如何？日前，记者就此问题采访了相关领域专家及企业人士。

丙类目录药品定位或已明晰

我国医疗保障体系正面临保基本与促创新的双重考验。复旦大学公共卫生学院教授胡善联指出，当前改革的核心在于满足人民群众多层次多样化医疗服务需求，这或许就是制定丙类目录的初衷。

黄心宇在1月17日国家医保局举办的新闻发布会上提出了对丙类目录的国家层面设想。他说：“这项工作我们目前有几点考虑：一是在药品范围上，丙类目录作为国家基本医保药品目录的有效补充，主要聚焦创新程度很高、临床价值巨大、患者获益显著，但因超出保基本定位暂时无法被纳入国家基本医保药品目录的药品。二是在使用范围上，国家医保局将采取多种激励措施，积极引导支持商业健康保险将丙类目录药品纳入保障范围。三是在工作安排上，丙类目录与每年的国家基本医保药品目录调整同步开展，计划于今年年内发布第一版。工作程序拟参照医保目录调整程序，但会发挥好市场主体的决定性作用，保险公司充分参与。丙类目录药品的商业健康保险结算价格由国家医保局组织保险公司与医药企业协商确定，探索更严格的价格保密措施。四是在支持落地应用上，国家医保局将探索优化调整支付管理政策，丙类目录药品可不计入参保人自费率指标和集采中选可替代品种监测范围，符合条件的病例可不纳入按病种付费范围，实行按项目付费。”

胡善联表示，上述论断给了纳入丙类目录药品较为清晰的定位：创新程度高、临床价值巨大、患者获益显著、价格高昂而未能纳入国家基本医保药品目录。

价格保密机制需更加明确

胡善联表示，黄心宇在新闻发布会上对丙类目录的介绍，有两点非常重要：一是目录内的药品怎样遴选，二是目录怎样通过与商业健康保险合作落地执行。针对第一点，药品遴选一定要体现创新程度高，而这离不开价格保密机制。

胡善联介绍，此前，有关部门就完善药品价格形成机制向业内专家征求意见，其中提到了价格保密机制。胡善联认为，该机制为创新药的发展提供了保障，也为丙类目录的制定奠定了基础。丙类目录的推进方案拟与商业健康保险形成协同机制，推动商业健康保险机构承担更大费用分担比例。其结算价形成机制将由保险企业与制药厂商协议商定，并试点实施严格的药品定价信息保护机制。这种保密机制既有助于企业维持全球价格体系稳定，又能为我国创新药研发营造有利的市场环境。

胡善联表示，虽然世界卫生组织长期倡导药品定价透明化以优化国际价格谈判机制，但现实情况是，越来越多国家通过法律条文或商业协议对药品定价实施保密管理。2024年，经济合作与发展组织对43个国家和地区开展的一项专项调研显示，32个国家和地区（占比74.4%）未公开披露药品价格信息。即便公布官方指导价，因存在商业折扣等市场因素，实际成交价也往往显著低于公示价格。胡善联说：“未来，创新药的定价要与医保支付标准分离。医保报销按支付标准，而价格与支付标准之间的差价由患者支付。因此，医保支付标准实际上是一个内部参考价格。”

他山之石能否借鉴

针对丙类目录怎样通过与商业健康保险合作落地执行的问题，胡善联介绍，前文提到的完善药品价格形成机制征求意见稿提出了创新支持型商业保险公司的概念，要求保险公司将创新药权益类投资规模提升至总资产的5%。如果按2024年保险业总资产测算，那么理论上可形成1.75万亿元创新药支持资金。

然而，我国商业健康保险的发展远没有达到预期。据统计，2023年，我国卫生总费用支出为90575.8亿元，商业健康保险支出为9035亿元，仅占卫生总费用支出的9.98%。其中，国内规模最大、发展最快的惠民保，对创新药总体支付资金约为15亿元，也仅约占商业健康保险对创新药支付总额的21%。

那么，国外的商业健康保险模式是否对我国有借鉴意义？中国人民大学卫生技术评估与医药政策研究中心执行主任、人口与健康学院副教授吕兰婷介绍，美国实施的是以商业健康保险为主、公共医疗保险为辅的医疗保障制度。Medicare作为美国最重要的公共医疗保险项目之一，其Part D处方药保障主要由商业健康保险公司负责具体运营。同时，美国根据药品价值、性价比及基金预算影响等因素对药品进行分级，并赋予不同支付标准，等级越低的药品的报销比例越高。德国的医疗保障制度以强制性法定医疗保险为主，其商业健康保险覆盖率略高于10%。德国商业健康保险对创新药的赔付比例较高，且保障参保者可更快获得创新药。加拿大的全民医疗保险不保障门诊处方药、牙科和眼科服务等费用，其商业健康保险则主要针对这部分进行保障。相比其他商业健康保险，新加坡综合健保双全计划（IP）的定位最接近于我国惠民保，其受政府指导，发挥补充保障作用。截至2023年上半年，IP在新加坡的覆盖率约为71%。

“回到我国的商业健康保险，我想说的是，其发展还面临挑战，核心问题在于没有与医疗服务供给形成高效对接。提供更多的高值创新药保障可能是当前我国商业健康保险多样化、可持续发展的突破口。”吕兰婷说，“必须明确的是，当下，任何国家和地区的商业健康保险和多元支付体系都不是完美的。因此我们期待，我国通过构建多元支付体系，能够逐渐满足人民群众多层次多样化医疗服务需求，让中国经验成为世界的一个创新样板。”

一些问题仍待探索

一家专注CAR-T（嵌合抗原受体T细胞免疫疗法）开发和销售的某创新医药公司CEO（首席执行官）向记者透露，作为创新药企，他对丙类目录的期待是动态准入，为创新药纳入目录开辟绿色通道；建立横向（企业、商业健康保险、医保）和纵向（中央财政建立丙类目录风险调剂金，地方财政给予进一步补贴）风险共担机制；给予商业健康保险公司灵活空间，发挥市场效率优势；与现行商业健康保险政策做好衔接；建立全国医疗数据平台，打通医保、商业健康保险、医院、药企数据链。

胡善联认为，我国或可通过鼓励企业为员工购买商业健康保险、允许符合规定的事业单位按制度要求使用财政资金购买商业健康保险、探索使用医保个人账户购买商业健康保险、建立创新药产业投资基金等方式来增加丙类目录对企业的吸引力。

“当然，企业的困惑远不止这些：丙类目录怎样能体现药品真创新？医保支付标准如何与价格分离？第一版目录应该有多少种药品？如何在医院落地？目录中的药品是否要分类分层？有无社保与商业健康保险叠加保险的可能？如何防止潜在风险与争议？”胡善联说，“目前，国家正在加紧制定丙类目录及相关配套政策，相信这些问题也都会在政策中有所考虑。在目录出台的那天，所有问题都会有答案。”

文：健康报记者 吴刚

编辑：吴刚 杨真宇

校对：马杨

审核：管仲瑶 徐秉楠

本文经「原本」原创认证，作者健康报社有限公司，访问yuanben.io查询【EIPND2DF】获取授权