央媒怒批，人不能按合同去生病！

作者 | 燕梳楼

如果不是看到央视和人民日报下场，我是不想讨论这个话题的。

考虑到这个话题涉及社会民生，而且需要一定专业性，为了让大家避坑，所以还是聊一聊。

强调一下，这不是广告。今年的正月十五元宵节这一天，上海3岁的小汤圆因为流感诱发暴发性心肌炎，从确诊到离世仅3小时。

此前，作为两个孩子的宝妈张女士购买了宣称“贵但服务好”的友邦人寿重疾险，合同约定年交保费4632元，交费期间30年，保额50万。

孩子离世后，张女士就向友邦人寿上海分公司提交了理赔申请。但让张女士没想到的是，友邦人寿在不到2天的时间里就作出了直接拒赔的决定。

这让张女士难以接受。张女士认为，保险公司在未进行任何专家问询了解病情，未收到任何病例材料的情况下，就作出拒赔决定是否涉嫌草率，这也给全家带来了二次伤害。

于是张女士通过当时向她推荐保险的代理人发起申诉，没想到这次友邦人寿拒赔的速度更快，仅半天时间就驳回了按照重疾赔偿的诉求，仅答应退还已交保费。张女士决定还击。

不愧是上海知识女性，她一方面通过律师介入维权，一方面整理了7页PPT，控诉友邦人寿友邦人寿合同约定“严重心肌火持续180天”合理性，并质疑公司“可赔可不赔的都会赔”涉嫌销售误导。

那么，友邦人寿先后两次拒赔，而且一次比一次坚决，是不是真的草率呢？这里就涉及到非常专业的两个问题。先说第一个，合同是如何约定的？根据条款中对严重心肌炎的定义，需满足三项条件：

心功能衰竭程度达到心功能分级标准之心功能Ⅳ级，或左室射血分数低于30%；持续不间断180天以上；永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。

显然，张女士的孩子并不能同时满足以上3个条件，所以核赔人员看一眼就能迅速作出拒赔决定，只退还张女士3年保费1.38万，而不是获得理赔金50万元。

再说第二个，有没有法律依据。《保险法》第三十三条规定，“投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保。父母为其未成年子女投保的人身保险，不受前款规定限制。

但这里给出了一个死亡给付限额。即：“不满10周岁的不得超过20万元，已满10周岁但未满18周岁的不得超过50万元”。所以未成年人购买重疾险时，身故赔偿的限额多为“退还已缴保费”。

为什么要规定限额呢？主要还是为了规避道德风险，让保险成为一些犯罪分子“逆选择”的敛财工具，比如如果监护人为了拿到一大笔钱而故意选择“疏忽”，就会导致被保险人迅速病重身故。

从本案来看，张女士的儿子汤圆仅仅3岁，属于10岁以下未成年人。这也是张女士申诉后友邦仅用半天时间就迅速作出拒赔的原因。

从以上两个方面来看，既有合同约定，又有法律约束，友邦拒赔看起来无情，但也不是无理无据，好像也没什么毛病。但后续的操作，让友邦迅速成为舆论焦点。

律师介入后，友邦不仅很快就答应全额理赔，而且还把锅甩到了代理人身上。这让业内哗然，这也抛出了一个非常沉重的话题：这是推动行业的进步，还是契约精神的倒退？

咱们先不说友邦从坚决不赔到看到律师秒跪，到底是在怕什么。我们还是从专业的角度来探讨，张女士公开质疑的“严重心肌火持续180天”到底合不合理，整个行业又该如何作答？

从张女士的自述来看，孩子的诊断是暴发性心肌炎、肺出血、多脏器衰竭，所以仅仅3个小时就离世了。但暴发性心肌炎并不在保险合同约定中100多种重疾中，唯一相近的是第54个：严重心肌炎。

那么问题又来了，对于严重心肌炎的定义是指心肌的严重感染而导致至少持续180天的心功能损害。仅此一条，就把暴发性心肌炎排除在外了，哪怕是被保险人死了，那也不能按重疾来赔付。

这就产生了一个悖论：持续180天以上才能赔，没挺过180天反而不赔。在社会朴素的认知里，人都死了，难道不比持续180天还严重吗？3小时就去世显然是比持续180天更严重的后果。

无论是情理还是医学角度来看，逻辑上都是经不起推敲的。所以无论是医学界还是法律界，都认为此案中的暴发性心肌炎不算重疾提出明确的反对意见。因为死亡已经是疾病最严重的后果。

相对来说，专业和知识都是工具，都是为人服务的。保险同样如此，投保前这也能保那也能保，出险后却是这也不赔那也不赔，这也是消费者诟病最多的问题。

表面上看重疾险涵盖了一两百种重大疾病，其实各家产品并无太大差别，基本上都是抄来抄去。而从实际情况来说，很多疾病达到理赔条件了，人也就就差不多了。

尤其像暴发性心肌炎，孩子经过抢救最终还是去世了，这显然是比重疾更重的病，却不能按重疾理赔，既不情也不合理，缺乏应有的人性温暖。

当一个人失去人文关怀的时候，那么专业知识越强伤害性也就越大。从这起案例就可以看出，如果宝妈没有知识没有文化，不懂维权，基本上也就只能认命了。

事实上，对于重疾的标准要从三个层面来看：第一个标准是医学界定的标准，医院说了算；第二个标准是合同约定，保险公司说了算，第三个标准则是司法标准，即“举轻以明重”。

所以当律师下场的时候，友邦就不得不跪。即使你拿合同约定也没用。事实上在司法实践上，很多案件最后法院都是站在消费者这一边的，对于普通人来讲，根本没法理解那么复杂的保险条文。

在保险公司面前，消费者无疑是法律视角下的弱势群体。所以司法机关往往会通过判例的方式，推动行业规范完善。所以这起案例，无疑将为后续同类赔案的处理打出了样板。

人民日报对此的评论就非常有温度：生病、治疗、病程不是个人决定得了的，人不可能按照合同约定的那种方式去生病。

保险的本质是为客户的风险兜底，友邦却选择性不赔，既是对客户权益的漠视，也严重损害了自身信誉。

尤其是“先拒赔，后秒跪”的做法，更是又当又立，不仅成为友邦的污点，也为整个行业抹了黑。

其实整个事件中，最让人不耻的，是友邦最后甩锅给保险代理人。

没有代理人，你们CEO那上亿年薪哪来的？

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