判了！上海首例由医保中心起诉的追偿案获胜 从个案到机制守护医保基金安全

南方财经全媒体记者孙诗卉 实习生王盼盼 上海报道

3月25日，上海市浦东新区人民法院陆家嘴法庭开庭审理并宣判一起医保基金追偿权纠纷案。这是《上海市医疗保障条例》实施后，上海法院判决的首例由医保中心作为原告提起的医保基金追偿案件。法院判决医保基金先行垫付的医疗费用4万余元由保险公司在商业三者险限额内支付，剩余部分由出租车公司予以支付。

上海市浦东新区人力资源和社会保障局副局长陈大可对21世纪经济报道记者表示，“医保基金追偿工作有助于维护基金安全，提高基金使用效率，促进社会公平正义。浦东法院通过对本起案件的裁判，对我们如何更好地行使追偿权进行了示范和指引。”

上海市人大代表、上海电机学院副教授张丹丹表示：“基本医疗保险基金是老百姓的'救命钱'。我们希望法院能够继续探索医保基金追偿的体制机制，维护医保基金安全，为实现'病有所医'的民生承诺提供坚实保障。”

交通事故引发医保基金追偿争议

2021年7月，某出租车公司员工汪某驾驶出租车与行人赵某发生碰撞，造成赵某受伤。因汪某驾驶车辆时违反礼让行人的规定，最终被认定承担事故全部责任。事发后，赵某住院治疗产生近15万元的医疗费。其中，4万余元由医保账户统筹支付，其余部分由赵某自行支付。

此后，赵某以出租车公司、承保肇事车辆的保险公司为被告，向浦东法院提起机动车交通事故责任纠纷，法院判决保险公司赔偿赵某医疗费、残疾赔偿金、护理费等共计16万余元。事发后出租车公司第一时间预付赵某5万元用于治疗，该笔费用与出租车公司应当赔偿的4千余元一并在该案中进行了结算。双方均未提出上诉，出租车公司和保险公司自动履行了判决。

然而，此次判决却未涉及医保基金先行支付的费用。事实上，根据《中华人民共和国民法典》第一千一百七十五条规定，如果损害是因第三人造成的，那么第三人应当承担侵权责任。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

医保基金作为人民群众的“救命钱”，是国家为保障人民健康而设立的专项资金。然而，近年来，这笔关乎民生福祉的资金却频频由于第三人侵权问题遭到损失。浦东新区医保中心主任倪政韦表示：“我们区域此类案件大约涉及600多件，时间跨度大约为两年。根据我们目前的研判，每年大约需要处理接近400件这样的案件。”

但长期以来，医保基金追偿面临着信息不对称、法律不完善以及公众认知不足等问题。而对于此次胜诉，上海市浦东新区人力资源和社会保障局副局长陈大可表示，随着《上海市医疗保障条例》的实施，明确了医保经办部门，即浦东新区医保中心追偿主体地位。如今，上海高院依托数字法院建设，通过场景应用筛选相关案件及时向市医保进行推送，实现了案件信息互联互通，也为追回医保基金畅通渠道、赋能社会治理发挥了显著作用。

从“无法可依”到“条例护航”

本案是浦东医保中心依据《上海市医疗保障条例》首次提起追偿诉讼，要求两被告返还垫付的医保基金。

此次判决的顺利作出，得益于上海近年来构建的医保基金监管体系。为了规范医疗保障关系，健全多层次医疗保障体系，优化医疗保障服务，维护公民医疗保障合法权益，推动医疗保障事业高质量发展，推进健康上海建设，2025年3月1日起，《上海市医疗保障条例》（下称“条例”）施行。

首先，《条例》规范了医疗保障基金的使用范围。《条例》第二十九条规定：基本医疗保险基金按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目目录支付。下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的；（五）国家规定不予支付的其他费用。基本医疗保险基金用于支付应当由第三人负担的医疗费用的，医疗保障经办机构有权依法追偿。

陈大可表示：“支付范围已明确医保经办部门具有追偿职权，这是此次诉讼对原告诉讼权利的最大保障和支撑。”

其次，《条例》明确了医保经办部门的追偿主体地位。《条例》第五条规定，医疗保险机构负责本行政区域内的医疗保障管理工作，其所属的医疗保障经办机构按照规定职责承担医疗保障相关管理服务职能。

在此案件中，被告认为原告应当从医保基金支付的当天开始知晓三年诉讼时效，因此不同意原告的主张，认为其已经超过诉讼时效。但法院表示原告自2025年3月1日开始具有明确的法律主体资格可以主张权利。因此，原告在本案中提出诉讼并未超过诉讼时效。

对此，陈大可表示：“明确医保经办部门的追偿主体的法律责任地位非常关键，否则原告无法胜任。我们不具备起诉的主体资格。”陈大可认为，当前最大的进步是通过立法解决了追偿责任主体的问题。这是通过法律司法解决现实问题，推动医保基金安全规范发展的一个重要领域。

从个案到机制，守护医保基金安全

医疗保险基金是保障全民健康的重要公共资源，其安全与可持续性直接关系到每一位参保人的切身利益。追偿医保基金先行垫付的医疗费用，不仅是法律赋予的权利，更是维护社会公平正义、保障基金安全的必然要求。

张丹丹表示：“我们期待浦东法院能够以本案为契机。整合各方面资源，发挥多元合力，特别是利用现有的大数据部门，之后能够助力此方面的工作。医保中心应该提高追偿效率，做好医保基金的守门人，保障医保基金安全并且为实现病有所医提供最基本的法律保障。”

本案审判长、主审法官、浦东法院副院长 毛海波对21世纪经济报道记者表示，在机动车交通事故责任纠纷、健康权纠纷等涉第三人责任侵权案件中，都有可能存在医保基金先行垫付的情况。《中华人民共和国社会保险法》规定，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。但在实践中，医保基金追回比例有限。

我们期待通过本案的审理和判决进一步明晰医保基金追偿权利主体、责任主体、追偿范围等，为今后同类案件的裁判起到指引作用。我们也期待相关当事人能够对医保基金追偿的司法认定、裁判方向等有更为明确的预期，从而可以理性选择纠纷化解的方式。

下一阶段，浦东法院也将尝试进一步推动医保基金追偿工作信息通报共享机制、非诉源头治理机制的体系化构建，有效提升追偿效率，维护医保基金安全，努力形成医保基金先行支付钱款应当依法返还的社会共识。

对于医疗保险基金追偿问题的进一步行动，陈大可表示：“浦东新区人社局作为法定职能机关，责无旁贷地肩负有效推动医保基金追偿切实保障全体参保人权益的重任。接下来，希望能和相关职能部门持续探讨非诉源头化解工作机制的构建，除通过法律途径起诉追偿外，在社会舆论方面加大依法合规使用医保基金的正面宣传，以期更加高效地推动医保基金追偿工作进一步开展。”

同时，陈大可表示，此次只是第一个案件，后续浦东可能还会有更多的案件，其他区域也会有相应的做法，共同维护医保基金的安全和规范。