医保待遇、缴费年限提高，立即执行！

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多地扩大医保共济范围

日前，四川省医疗保障局、四川省政府政务服务和公共资源交易服务中心联合印发《四川省就医费用报销“一件事”实施方案》的通知，进一步强化医保业务协同办理。通知自2025年3月1日起施行。

其中提到工作内容包括以下要点：

一、明确业务范围。

● 职工医保个人账户家庭共济办理：本省参保职工的医保个人账户用于支付近亲属在省内参加居民医保的个人缴费、支付已参保近亲属在省内定点医疗机构就医购药发生的个人自付医药费用。共济前需绑定家庭成员关系，已绑定的无需重复绑定。

● 异地就医备案：包括异地安置退休人员备案、异地长期居住人员备案、常驻异地工作人员备案、异地转诊人员备案、其他临时外出就医人员备案。参保人根据自身情况自行选择备案类型，备案有效期内无需重复备案。

● 门诊慢特病费用跨省直接结算：参保人因患有高血压、糖尿病等已纳入跨省联网直接结算的门诊慢特病病种，按照参保地规定完成医保门诊慢特病待遇认定和异地就医备案后，跨省异地就医可在相关定点医疗机构直接结算医保费用。

● 医疗费用报销直接结算：我省基本医保参保人员在省内定点医疗机构发生的医药费用中应当由医保统筹基金支付的部分，直接在相关的定点医疗机构直接结算。

说到医保共济，那么还有2个问题，大家一定很关心。

1. 哪些地区的职工医保，可以跨省共济？

2025年加快推进跨省共济。目前，已有江苏、河北等9个省份的31个地区(统筹区)，能够进行个人账户的跨省共济，具体可查看下表。

2. 共济的家人范围是哪些？

2024年8月，国办印发文件，进一步将职工医保个人账户共济亲属的范围由“配偶、父母、子女”扩大到“近亲属”。

文件中明确：

近亲属是指民法典中规定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。

职工医保个人账户可用于支付近亲属参加居民医保的个人缴费。参加基本医疗保险的近亲属，也可以在报销医疗费用时，使用关联的职工医保参保人的个人账户来结算。

不同地区办理职工医保个账共济的渠道和方式基本一致，参保人（一般是共济人）可通过国家医保服务平台APP地方专区、当地医保部门微信公众号、官方网站等“职工医保个人账户家庭共济”功能模块，实现线上办理，或在线下医保大厅办理。

值得注意的是，不同省份对于共济账户绑定近亲属有相应限制要求，如：

· 天津市：

天津市医保局公布的办理流程中显示，亲属类型是子女、兄弟姐妹、孙子女、外孙子女最多可授权4位；

· 湖南省：

一名职工参保人则可同一时间最多绑定10名近亲属；

· 山东省

职工医保参保人的个人账户可同时绑定多名省内参保的近亲属，但同一近亲属只能被一名职工医保参保人绑定，已被绑定的近亲属，不能作为共济人绑定其他近亲属；

· 湖南省：

一名职工参保人则可同一时间最多绑定10名近亲属；

· 广西壮族自治区：

则支持“双相授权”，如配偶之间可以互相授权绑定，参保职工作为授权人可与多名近亲属同时建立授权绑定关系，使用人也可以同时绑定多名授权人。

截至目前，天津、河北、山西、辽宁、吉林、黑龙江、江苏、浙江、江西、山东、河南、湖北、湖南、广西、海南、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、宁夏、新疆等23个省份，已将职工医保个人账户共济范围由“配偶、父母、子女”扩大至“配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女”。

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安徽合肥：医保多项待遇提高

根据《安徽省人民政府办公厅关于基本医疗保险省级统筹的实施意见》（皖政办〔2024〕3号）等文件要求，合肥市对《合肥市基本医疗保险待遇保障实施细则》进行了修订。新规自2025年1月1日起施行，有效期3年。

修订后有如下重要改变：

一、增加职工医保费补缴渠道

参保人员达到法定退休年龄时医保缴费年限不足的，由原来的“一次性补缴”调整为“一次性缴费或继续按月缴费”，减轻缴费年限不足人员的一次性补缴压力。

二、提高生育医保待遇

参保职工产前检查定额补助标准提高200元至1000元/人；生育医疗费用补助标准提高300元，顺产、助娩产、剖宫产分别为3300元、3800元、5300元；未享受生育医疗费补助待遇的参保男职工配偶及参保居民住院分娩生育费用定额补助标准由原1200元，调整为顺产（含助娩产）1600元、剖宫产2400元；将参保居民合规产前检查费用纳入居民门诊保障范围；增加灵活就业参保人员享受生育补助金待遇。

三、优化居民基层普通门诊和大额门诊待遇

取消居民在基层医疗机构、一体化管理的村卫生室和社区卫生服务中心站基层普通门诊医保基金单次支付限额分别为50元、20元的限制；取消大额门诊单次医疗费用达到200元的支付限制，将年度起付标准调整为800元。

四、调整居民住院报销待遇

居民在一级及以下、二级和县级、市属三级、省属三级医疗机构的报销按照省里统一标准调整为“90%、80%、75%、70%”；取消居民医保住院费用保底报销45%的规定。对于多疗程住院病种，参保人员在同一年度内因同一病种在同一家医疗机构住院，只计算一次起付线，减轻患者多次住院的经济负担。

五、优化调整居民跨县域转诊待遇

未经转诊跨县（市）域在省属三级医疗机构住院治疗的，起付线由原增加1倍调整为增加0.5倍，报销比例由原降低15个百分点调整为降低10个百分点。取消跨县域在市级三级及以下医疗机构增加起付线及降低报销比例的限制。

六、调整大病保险分段报销比例

按照省统一规定，大病保险“5万元以上10万元以下基金支付比例70%”调整为65%，“20万元以上基金支付比例85%”调整为80%。

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湖南：职工医保退休待遇缴费年限调整

日前，湖南省医疗保障局、湖南省卫生健康委员会、湖南省药品监督管理局发布联合制定的《湖南省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》（以下简称“实施细则”），对相关人员2025年1月1日以后发生的违法违规违约行为进行责任认定和记分管理，实施细则自2025年3月1日起试行，有效期两年。

相关人员主要包括两类：

一是定点医疗机构为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；

二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）和相关人员（包括药师）。

按照新规，最严重的欺诈骗保等行为记10至12分。一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1至6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）；一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。

此外，湖南职工医保退休待遇缴费年限也有调整。

湖南省人民政府办公厅印发的《湖南省职工基本医疗保险实施办法》，第二十六条规定：

参保人员的累计缴费年限（含视同缴费年限、实际缴费年限）不得低于男满30年、女满25年，其中在本省范围内的实际缴费年限不得低于10年，本办法施行后，每年增加在本省范围内的最低实际缴费年限1年，5年内逐步达到15年。

因此，从2024年办理职工医保待遇需满足实缴年限不低于11年，2025年办理为12年，直至2028年办理为15年。

来源：湖南省人民政府网、51社保网

编辑：翟梓琪

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