北京花粉“似扬沙”，春季过敏要如何抢先应对？

*仅供医学专业人士阅读参考

叮嘱患者，这些药物打好“提前量”。

撰文 | 药匣子

哮喘与鼻炎关系密切，常常相伴出现，临床上也有“同一气道，同一疾病”的理论支持。在治疗上，通常遵循“共病共治，同病同治”的原则。然而，由于患者常需跨科室甚至在不同医院就诊，例如过敏性鼻炎通常在耳鼻喉科就诊，而哮喘则多在呼吸科或变态反应（过敏）科诊治，往往导致重复用药的问题。今天，我们将通过一篇文章来梳理过敏性鼻炎和哮喘治疗时的注意事项。

目录：

1、过敏性鼻炎和哮喘治疗的常用药物选择：会重复用药吗？

2、过敏性鼻炎、哮喘重复用药的“重灾区”

3、“老药”是否已被淘汰

4、春季过敏来袭，这些药需要打好“提前量”

过敏性鼻炎和哮喘治疗的常用药物有哪些？

过敏性鼻炎和哮喘的患者最常用的药物是糖皮质激素，但局部应用糖皮质激素≠全身性糖皮质激素治疗。

吸入性糖皮质激素（ICS）是目前国内外哮喘治疗指南中的推荐药物，其主要目的是减少哮喘急性发作的频率，降低重度急性发作的风险，并改善患者的生活质量。正确使用ICS，并在使用后及时漱口，长期小剂量应用是安全的。

鼻用糖皮质激素（INCS）是治疗过敏性鼻炎有效的单一药物选择，能够显著缓解鼻塞、鼻充血、流涕、打喷嚏、鼻痒以及鼻后滴漏等各类鼻部症状。在推荐剂量下使用，其副作用几乎可以忽略不计。

▎要点1：ICS + INCS是否算重复用药？

过敏性鼻炎常与哮喘并发，而哮喘患者若伴有鼻炎，则哮喘的控制难度会显著增加。因此，对于哮喘患者来说，明确是否存在鼻部疾病是实施联合治疗的关键所在。对于过敏性鼻炎哮喘综合征，需要同时对鼻炎和哮喘进行控制。采取联合治疗方案，如使用ICS联合INCS，或采用ICS/长效β2受体激动剂（LABA）联合INCS进行干预，并不属于重复用药。

▎要点2：SAMA能否替代SABA

异丙托溴铵是一种短效抗胆碱能药物（SAMA），与SABA相比，其起效较慢（15~20分钟），支气管扩张作用也相对较弱。通常情况下，异丙托溴铵仅在特定情况下使用，例如当吸入性SABA或单胺氧化酶抑制剂引发快速心律失常时，偶尔可以考虑使用SAMA。

▎要点3：ICS+福莫特罗 VS ICS+SABA

全球哮喘防治创议指南（GINA）推荐将小剂量ICS/福莫特罗复方吸入剂作为哮喘的治疗方案，这是因为福莫特罗具有起效迅速的特点。如布地奈德/福莫特罗可以按需使用，以缓解哮喘症状。由于沙美特罗起效较慢，氟替卡松/沙美特罗不能替代布地奈德/福莫特罗。

相比之下，按需使用ICS/福莫特罗的联合疗法在预防需要全身性糖皮质激素治疗的重度哮喘急性发作方面，比每日使用ICS加按需使用吸入性SABA更为有效。同时，这种方法还能减少ICS的年使用剂量，并且只需使用一个吸入器（布地奈德/福莫特罗复方吸入剂），而无需两个独立的装置。

过敏性鼻炎、哮喘重复用药的“重灾区”

白三烯受体拮抗剂（LTRA）是哮喘的治疗药物之一，能够缓解临床症状并降低炎症标志物。然而，与ICS相比，其在哮喘治疗方面的效果有所不及。对于轻度持续性哮喘且合并过敏性鼻炎的患者，使用LTRA可以同时治疗哮喘和过敏性鼻炎，其对过敏性鼻炎的治疗效果与第二代抗组胺药相当，但远不及INCS。

需要注意的是，各临床科室的用药习惯可能存在差异，应避免重复用药。例如，变态反应（过敏）科习惯使用吡嘧司特钾，而耳鼻喉科则倾向于使用孟鲁司特钠。如果患者同时就诊于这两个科室，可能会导致重复用药。需明确的是，吡嘧司特钾与孟鲁司特钠均属于LTRA类药物。

关于LTRA的风险/获益比的担忧正日益增加。据报道，使用孟鲁司特钠可能会引发神经精神方面的改变，包括噩梦、失眠、焦虑、抑郁，甚至偶尔会出现自杀倾向。2020年，美国食品药品监督管理局（FDA）要求在药品说明书中加入黑框警示，建议过敏性鼻炎或轻度哮喘患者优先选择其他治疗方案，而非孟鲁司特钠。

“老药”是否已被淘汰

我们所熟知的，如茶碱及其缓释制剂，可舒张支气管，曾广泛用于哮喘的控制。然而，由于其抗炎作用较弱，常引发不良反应，且个体差异较大，易导致危及生命的严重毒性反应，加之目前已有更安全、疗效更佳的长效支气管舒张剂，因此其使用已逐渐减少。

然而，对于某些特殊剂型（如吸入制剂等）以及一些较新的药物，并非所有地区都能保证供应。在药物供应不足的情况下，茶碱仍然是一些基层医疗机构为数不多的可选药物之一。因此，在缺乏首选药物的情况下，应根据当地的实际情况，以及药物的经济性和可获得性，制定相应的个体化治疗方案。

需要打好“提前量”的药物

对于季节性过敏患者，提前预防往往比出现症状后再治疗更为有效。除了局部用糖皮质激素需提前2至4周使用外，色甘酸钠也是一种选择。

色甘酸钠是一种肥大细胞稳定剂，尽管其疗效不如局部用糖皮质激素，但非常安全。由于需要频繁给药（一日3 ~ 4次），其使用受到一定限制。对于那些无法耐受其他药物的鼻炎患者，可以尝试使用色甘酸钠，但需注意，应在花粉季开始前使用，而非等到症状出现后才使用，这样效果更佳。

对于哮喘患者，色甘酸钠可用于预防运动性支气管收缩或预防可预见的过敏暴露（如拜访饲养宠物的家庭）。它通过稳定肥大细胞及其他特性来预防支气管痉挛，但无法快速扩张支气管。作为哮喘的长期控制药物，其缺点同样是需要一日3至4次给药。

参考资料：

[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.上-下气道慢性炎症性疾病联合诊疗与管理专家共识.中华医学杂志, 2017,97(26): 2001-2022.

[2]Dykewicz MS, Wallace DV, Baroody F, et al. Treatment of seasonal allergic rhinitis: An evidence-based focused 2017 guideline update. Ann Allergy Asthma Immunol 2017; 119:489.

[3]Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC), Cloutier MM, Baptist AP, et al. 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol 2020; 146:1217.

[4]2024 Global Initiative for Asthma (GINA) Report: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. https://ginasthma.org/2024-report/ (Accessed on May 07, 2024).

*“医学界”力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。