过度医疗？无症状的重度主动脉瓣狭窄，该不该“动刀”？

*仅供医学专业人士阅读参考

早期换瓣是帮助获益还是过度诊疗？

撰文 | 小可真

先看一则病例：

患者，男性，76岁，因常规体检发现心脏杂音就诊。超声心动图提示重度主动脉瓣狭窄（峰值流速4.5m/s，平均跨瓣压差48mmHg，瓣口面积0.8cm²），左室射血分数（LVEF）68%，无劳力性呼吸困难、胸痛或晕厥史。心肺运动试验最大摄氧量（VO₂ max）为18mL/kg/min（占预计值85%），N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）水平为320pg/mL。根据现行指南，该患者属于无症状重度主动脉瓣狭窄，推荐每6-12个月随访观察。

然而，患者家属担忧病情进展风险，询问是否应尽早行经导管主动脉瓣置换术（TAVR）。这一病例反映了当前临床实践中的核心争议：无症状重度主动脉瓣狭窄患者是否应突破传统监测策略，采取早期干预？

引言

主动脉瓣狭窄（Aortic Stenosis，AS）是老年人群最常见的心脏瓣膜病，65岁以上人群患病率超过3%。重度AS（瓣口面积<1.0cm²，峰值流速≥4.0m/s或平均压差≥40mmHg）若未及时干预，5年死亡率可达50%。目前指南明确推荐对症状性重度AS或无症状但合并左室功能不全（LVEF<50%）、运动试验异常或需同期心脏手术的患者行主动脉瓣置换术（AVR）。然而，对于无症状且心功能保留的患者，指南仅建议密切监测。

这一保守策略的理论基础源于早期观察性研究，认为无症状期患者事件风险较低，且手术风险可能抵消潜在获益。但随着TAVR技术的成熟和器械改良，其创伤小、恢复快的优势促使学者重新评估早期干预的价值。2025年《新英格兰医学杂志》发表的EARLY TAVR试验首次通过多中心随机对照研究，比较早期TAVR与临床监测的长期结局，为这一争议提供了高级别证据（图1）。

图1 EARLY TAVR Trial

一、研究方法：EARLY TAVR试验设计

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试验设计与人群

EARLY TAVR是一项前瞻性、开放标签、随机对照试验，纳入75家北美中心的901例无症状重度AS患者（年龄≥65岁，LVEF≥50%，STS-PROM评分≤10%）。所有患者经负荷试验（90.6%）或详细病史评估（9.4%）确认无症状状态，排除存在其他AVR适应症者（如低LVEF或需同期手术）。患者按1:1随机分配至早期TAVR组（n=455）或临床监测组（n=446）。

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干预与随访

（1）TAVR组：使用球囊扩张式瓣膜（Edwards SAPIEN 3/Ultra）经股动脉入路，中位手术时间为随机后14天。

（2）监测组：按美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）指南随访，若出现症状或新发适应证（如LVEF下降、BNP显著升高），则由多学科团队评估是否转为AVR。

主要终点为复合事件（全因死亡、卒中或心血管原因非计划住院），次要终点包括2年生活质量（KCCQ评分≥75且下降≤10分）、心脏结构指标（左室应变、质量指数及左房容积）及安全性终点（新发房颤、致残性卒中）。中位随访时间3.8年。

二、研究结果

主要终点：早期TAVR显著降低复合事件风险

TAVR组26.8%患者发生主要终点事件，显著低于监测组的45.3%（HR 0.50，95% CI 0.40-0.63，P<0.001）。差异主要由心血管住院风险降低驱动（TAVR组20.9% vs. 监测组41.7%，HR 0.43），而全因死亡（8.4% vs. 9.2%）和卒中（4.2% vs. 6.7%）虽数值上TAVR组更低，但未达统计学差异（图2）。

图2 主要终点

次要终点：结构改善与生活质量优势

（1）生活质量：TAVR组2年时86.6%患者达到KCCQ评分≥75且稳定，显著高于监测组的68.0%（P<0.001）。

（2）心脏结构：TAVR组48.1%患者实现左室应变、质量指数及左房容积达标，监测组仅35.9%（P=0.001）。

（3）安全性：两组围术期并发症（30天死亡、卒中、起搏器植入）无显著差异，且87%监测组患者最终转为AVR（中位时间11.1个月），提示延迟干预并未减少手术需求。

监测组疾病进展特征

监测期间，患者心脏结构进行性恶化：

LVEF≤60%的比例从12.7%增至20.7%；

NT-proBNP中位数从298.6pg/mL升至462.2pg/mL；

6分钟步行距离减少46.4米，KCCQ评分下降14.8分。

值得注意的是，39.2%患者在转为AVR时已出现晚期症状（如NYHA III-IV级心衰、急性肺水肿），提示单纯监测可能错过最佳干预时机。

三、讨论

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早期TAVR的病理生理学基础

传统观点认为，无症状AS患者左室代偿机制可维持多年稳定状态。然而，EARLY TAVR试验揭示了“无症状≠无损害”：

（1）隐匿性心肌损伤：即使LVEF正常，左室纵向应变（GLS）下降、室壁应力增加及心肌纤维化可能早期发生，导致不可逆重构；

（2）神经体液激活：BNP升高反映心室压力负荷增加，与远期心衰事件密切相关；

（3）血栓与栓塞风险：钙化瓣膜易形成微血栓，可能解释监测组卒中风险较高（6.7% vs. 4.2%）。

早期TAVR通过解除后负荷、逆转心室重构，可能阻断这一恶性循环。试验中TAVR组左房容积指数更低（55.0% vs. 45.6%达标），提示房压下降和舒张功能改善。

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临床启示：重新定义干预时机

（1）从“症状驱动”到“损伤预防”：现行指南依赖症状出现作为干预信号，但部分患者可能经历“无症状失代偿”，直至出现不可逆心脏损伤（如心肌纤维化、肺动脉高压）。EARLY TAVR研究表明，早期TAVR可预防43%的心血管住院事件，减少患者从“稳定代偿”到“急性失代偿”的转换风险。

（2）生活质量与卫生经济学考量：尽管监测组87%患者最终接受AVR，但其间的生活质量下降（KCCQ评分降低14.8分）、多次住院及检查费用可能抵消“延迟手术”的假想收益。

（3）患者选择精细化：试验亚组分析提示，BNP持续升高、GLS异常或极重度AS（峰值流速>5.0m/s）可能从早期干预中获益更多，未来需结合生物标志物与影像参数建立风险分层模型。

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争议与局限性

（1）人群代表性：试验纳入多为低手术风险（STS-PROM 1.8%）、白种人（95%），结果是否适用于高危或非白人群体仍需验证；

（2）瓣膜耐久性：TAVR组中位随访3.8年，无法评估瓣膜衰败对长期结局的影响，尤其对于较年轻患者（如<70岁）；

（3）监测强度偏差：试验中监测组转为AVR的中位时间仅11.1个月，且87.9%在症状出现3个月内手术，显著优于真实世界数据（常因随访延迟导致手术滞后）；

（4）成本效益比：尽管TAVR降低住院负担，但其初始费用高于保守治疗，需结合卫生经济学评估优化资源分配。

四、结论

EARLY TAVR试验证实，对于无症状重度主动脉瓣狭窄且解剖适宜的患者，早期TAVR可显著降低复合终点事件风险，改善心脏结构与生活质量，且安全性可控。这一发现挑战了传统“观察等待”策略，推动AS管理向“损伤预防”模式转型。

临床医生需综合患者基线特征（如生物标志物、影像参数、社会支持）制定个体化决策，同时关注长期瓣膜耐久性及成本效益数据。未来研究应进一步探索风险分层工具，以精准识别早期干预的最佳获益人群。

参考文献：

[1] Généreux P, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement for Asymptomatic Severe Aortic Stenosis. N Engl J Med. 2025, 392(3):217-227.

责任编辑：银子

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