四川
浙江温州某游乐公司
“狂呼”大型游乐设施事故案例
01
事件回顾
2015年5月1日11时50分，浙江温州平阳县某游乐公司使用的一台名为“狂呼”的游乐设施发生意外事故。有一名游客坐上设备下侧座舱后，现场操作人员尚未完成对该游客系上安全带，扣好安全杆操作时，设备自行启动，该名游客被带到空中后坠落。接着，上侧座舱转到站台将三名准备进仓的游客撞离站台摔至地面。事故发生后四名游客立即被送往医院进行抢救，其中两名游客经抢救无效死亡，另外两名游客受轻伤在医院观察治疗。
02
事故原因
直接原因
事故设备狂呼制动器失灵，且上下客时回转臂与立柱中心不重合，致使回转臂自行转动，是导致本次事故的直接原因。
间接原因
（1）该游乐设施制造公司未制定狂呼设备的安装、调试作业指导书，现场安装、调试不规范。
（2）事故设备狂呼的制动器弹簧架刻度线未标注。
（3）该游乐设施制造公司随机提供给该游乐场公司的原使用说明书（版本V2.2）中制动器的调整方法不详细，未制定制动力矩的试验方法，日检查内容不完善，在使用说明书进行重大变更后，采用快递的方式邮寄给该游乐公司，不重视对该游乐公司的培训指导，且未对事故设备狂呼重新进行调试。
（4）该游乐公司安全运营管理技术不熟练，安全防范意识薄弱，操作人员操作不规范。
主要原因
根据事故调查组技术组专家的鉴定意见和事故调查组的调查分析，该游乐设施制造公司内部管理混乱、安全责任和安全管理措施缺失，且该游乐公司操作人员在设备回转臂未垂直停放时在未调整到位的情况下就进行上下客作业。
次要原因
该游乐公司安全管理制度、岗位责任制落实不到位，对员工的安全教育培训不到位，对事故设备狂呼的维护保养不到位，对狂呼设备的新版使用说明书（版本V2.4）未及时宣贯、落实。
03
建议及措施
01 针对制造单位的改进措施
完善设备设计和制造标准：制造单位应制定详细的安装、调试作业指导书，确保设备安装和调试过程符合安全标准，关键部件（如制动器）应标注清晰的刻度线，便于操作人员调整。
提供详细的使用说明书：使用说明书应包含设备的关键操作步骤、维护保养要求、制动力矩试验方法等内容，确保使用单位能够正确操作和维护设备。
加强培训和技术支持：制造单位应对使用单位进行全面的培训，特别是在设备安装、调试、操作和维护方面提供现场指导，确保操作人员熟练掌握设备的使用方法。
建立沟通机制：制造单位应与使用单位建立定期沟通机制，及时传达设备更新信息和使用说明书的变更内容，确保使用单位能够及时掌握最新操作要求。
02 针对使用单位的改进措施
健全安全管理制度：使用单位应建立健全安全管理制度，明确岗位责任制，确保每个环节都有专人负责，杜绝安全管理漏洞。
加强员工安全培训：定期对操作人员进行安全教育培训，确保其熟练掌握设备操作规程和安全防范措施，提高安全意识和应急处理能力。
规范设备操作流程：制定并严格执行设备操作流程，确保操作人员在设备调整到位、安全检查完成后再进行上下客作业，杜绝违规操作。
加强设备维护保养：制定详细的设备维护保养计划，定期对设备进行检查和维护，确保设备始终处于良好状态，及时更换老化或损坏的部件。
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