脑梗死如何合理用药？3个案例教会你

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警惕！脑梗死治疗中的不合理用药，三大案例揭秘，别让药物误了康复路！

撰文：师春焕

合理用药是疾病治疗的核心环节，用药不合理不仅会干扰治疗效果，还可能恶化病情。接下来，我们选取了3个脑梗死的典型案例，把不合理用药现象进行梳理，望引起大家重视。

案例一

患者信息：男，78岁。

主诉：反复发作性右侧肢体麻木1周，伴头晕、头痛。

既往史：高血压3级（最高血压180/110mmHg），冠心病、高脂血症。

血脂：LDL-C 4.2mmol/L，HDL-C 1.2mmol/L，TG 2.1mmol/L，TC 6.6mmol/L。无药物过敏史。

诊断：1. 短暂性脑缺血发作（TIA）2. 高血压3级（极高危组） 3.高脂血症 4.冠心病

处方用药：

阿司匹林肠溶片 100mg qd 餐后口服

铝镁匹林片(Ⅱ) 1片 qd 口服

硝苯地平控释片 15mg 口服 bid 必要时掰开服用

辛伐他汀片 20mg qn 口服

用药分析：

①重复用药。铝镁匹林片（II）中阿司匹林成分为81mg，二级预防使用阿司匹林日剂量为75-100mg，处方中的阿司匹林总剂量超过100mg/天，剂量过大，增加出血风险。建议单用铝镁匹林片（II）或阿司匹林肠溶片。

②阿司匹林服用时间不当。肠溶片需空腹服用（餐前30分钟）以确保药物快速通过胃部，减少胃黏膜刺激，餐后服用可能影响药效并增加胃肠道风险。

③硝苯地平控释片不可掰开服用，否则破坏缓释结构，导致药物突释，可能引发低血压或心动过速。

④降脂强度不够。患者属于ASCVD极高危人群（冠心病+脑梗死），需LDL-C<1.8mmol/L（基线4.2mmol/L，需降幅≥57%）[1,2]，辛伐他汀20mg仅降低30%（4.2→2.94mmol/L），未达标。建议优先选择瑞舒伐他汀10mg qn（LDL-C降幅50%-60%）或阿托伐他汀40mg qn（降幅40%-50%），若仍不达标，加用依折麦布10mg qn（额外降15%-20%）。

案例二

患者信息：女，81岁。

诊断：脑梗死，重度肾功能不全（CKD4期），慢性胃炎。

医嘱用药：

阿司匹林肠溶片 100 mg qd 口服

奥美拉唑肠溶片 20mg qd 口服

瑞舒伐他汀钙片 5mg qd 口服

硫酸氢氯吡格雷片 口服 75mg qd 口服

用药分析：

①瑞舒伐他汀存在用药禁忌。患者为CKD4期（肌酐清除率15-30ml/min），瑞舒伐他汀说明书明确标注「重度肾功能损害禁用」。该药约10%经肾脏排泄，肾功能不全易导致蓄积，增加横纹肌溶解风险[3]。建议替换为阿托伐他汀，该药主要经肝脏代谢，肾排泄仅2%，无需调整剂量。推荐剂量20mg qn（可根据血脂达标情况调整至40mg）。

②药物间存在相互作用。氯吡格雷需经CYP2C19代谢活化，而奥美拉唑是强 CYP2C19抑制剂，可使氯吡格雷活性代谢物减少45%-77%，显著降低抗血小板疗效[4]。建议换用对CYP2C19影响较小的PPI如泮托拉唑（40mg qd）或雷贝拉唑（10mg qd）。

案例三

患者信息：患者女，72岁。

诊断：急性脑梗死（发病 4h）。

处方用药:

阿司匹林肠溶片 300mg 口服 st

华法林钠片 5mg 口服 qd

依达拉奉注射液 60mg+5%葡萄糖注射液 250ml q12h 静脉滴注

用药分析：

①华法林选择不适宜。华法林是一种抗凝药，主要用于预防和治疗血栓栓塞性疾病，阿司匹林与华法林联用增加出血风险，对于急性脑梗死患者，首选阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板。

②依达拉奉剂量不适宜。依达拉奉是一种脑保护剂，主要用于改善急性脑梗死患者的神经功能缺损[5]。其常规剂量通常为30mg，每日两次（bid）。在本例中，单次依达拉奉的剂量被增加到了60mg，这超出了常规剂量范围，可能增加不良反应的风险，如过敏反应、肝肾功能损害等。

③溶媒选择不适宜。依达拉奉应使用0.9%氯化钠注射液稀释后静脉滴注，而不宜使用含糖的输注液（如5%葡萄糖注射液）。因为依达拉奉与含糖输注液混合后，会导致依达拉奉的浓度降低，从而影响药物疗效。建议将溶媒更换为0.9%氯化钠注射液，且常规剂量下使用的溶媒量不宜超过100ml。

总结

脑梗死治疗需综合考虑药物疗效、安全性及患者个体化特征，重点关注抗血小板/抗凝药物联用风险、降脂强度达标、特殊人群用药禁忌及药物相互作用。临床中应加强用药审核，优化治疗方案，以降低并发症风险并改善患者预后。

参考文献

[1]中华医学会心血管病学分会,中国康复医学会心脏预防与康复专业委员会,中国老年学和老年医学会心脏专业委员会,等. 中国心血管病一级预防指南[J]. 中华心血管病杂志,2020,48(12):1000-1038.

[2]中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南(2023年)[J]. 中国循环杂志,2023,38(3):237-271.

[3] 张石革. 药师提醒用药禁忌[M]. 北京:化学工业出版社,2016.

[4] 刘治军,韩红蕾.药物相互作用基础与临床（第2版)[M].人民卫生出版社,2015

[5]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023[J]. 中华神经科杂志,2023,56(11):1073 - 1099.

责任编辑：梦琳

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