文献学习||Rathke’s囊肿检测BRAF以识别漏诊的乳头型颅咽管瘤

研究背景

囊性鞍区/鞍上病变的鉴别诊断包括Rathke’s囊肿（RCC）和颅咽管瘤（CP）。CP分为造釉细胞型（aCP）和乳头型（pCP），其中前者更为常见。CP的分子基础已被阐明，超过95%的pCP携带BRAF c.1799T>A，p.(Val600Glu)变异，通常称为“V600E”，这一变异最近已成为BRAF-MEK抑制剂的治疗靶点，并显示出显著的肿瘤缩小效果。

RCC是Rathke囊的胚胎学残留物，当颅咽管未能完全退化时形成，在垂体前叶和后叶之间留下囊肿。囊肿壁由单层立方或柱状上皮组成，部分病例可见纤毛，约半数病例中存在假复层柱状呼吸上皮。

pCP和RCC在临床、影像学和组织病理学特征上存在重叠，使得两者的鉴别具有挑战性。然而，鉴于其不同的临床病程，区分这两种病变至关重要，因为pCP需要更积极的治疗管理，并考虑BRAF抑制剂的应用。影像学上区分pCP和RCC的能力有限，因为两者均可表现为鞍区/鞍上区域的单纯囊性病变，且pCP缺乏aCP典型的钙化。仅通过光学显微镜进行组织学区分也具有挑战性。

由于V600E BRAF变异几乎存在于所有pCP病例中，这一遗传学发现应能帮助区分伴有鳞状上皮化生的RCC和pCP。然而，BRAF检测在RCC中并非常规实践，是否进行BRAF检测取决于临床医生和/或病理学家的判断。

本研究的目的是探讨在初步诊断为RCC的病变中常规进行BRAF检测的价值。研究源于一例最初诊断为RCC的患者中检测到BRAF V600E变异，随后其诊断被修正为pCP。作者随后进行了一项回顾性研究，在一组已切除的RCC病例中应用BRAF检测。

研究方法

作者回顾了2001年至2023年间由两位资深外科医生进行内镜经鼻手术的所有患者的病历。通过组织病理学结果筛选病例，并确定诊断为RCC的患者。在组织样本充足的RCC患者中，作者进行了BRAF V600E免疫组织化学（IHC）检测，并对提取的肿瘤DNA进行了BRAF下一代测序（NGS）。使用VE1抗体进行IHC检测BRAF V600E变异。NGS采用用于多种肿瘤检测的靶向基因panel进行。

研究结果

索引病例：一名63岁男性因头晕到急诊科就诊，CT影像偶然发现一个较大的鞍区和鞍上囊性肿块（25mmx 30mm），并伴有视交叉受压。MRI证实为鞍区和鞍上区域的单纯囊肿，倾向于Rathke’s囊肿。生化评估显示垂体功能减退，开始接受氢化可的松和左旋甲状腺素的激素替代治疗。Humphrey视野检查显示双颞侧偏盲。患者接受了择期内镜经蝶窦切除术，初步诊断为RCC。患者的临床病程复杂。在修正手术期间，重新检查了组织病理学以检测BRAF变异，确认存在V600E突变。这随后将患者的初始诊断从RCC修正为pCP。

回顾性队列研究：另外10例RCC患者被确认具有适合BRAF检测的手术标本（总计n=11）。在所有11例病例中均进行了BRAF免疫组织化学检测。在8/11例病例中成功完成了BRAF下一代测序（NGS），其余3例因提取的DNA不足而未进行。这些患者及索引病例的结果总结如表1所示。

表1经内镜切除并有足够组织进行BRAF检测的RCC病例总结

病变组织中的IHC和NGS结果：所有患者均有足够的组织进行BRAF IHC分析。11例患者中，1例患者的病变组织显示IHC标记阳性，索引病例的IHC标记结果不明确。其余所有病例的病变组织中BRAF V600E IHC均为阴性。11例患者中，8例有足够的组织进行NGS检测；其余3例因组织不足或可提取DNA不足而未进行。在索引病例中，尽管病变组织的IHC结果不明确，但NGS检测显示存在BRAF c.1799T>A, p.(Val600Glu)变异，从而将诊断从RCC升级为pCP。在IHC结果阳性的病例中，未检测到BRAF变异，因此维持RCC的诊断。在所有其他病例中，由于BRAF检测结果为阴性，RCC的诊断得以维持。因此，总体而言，通过BRAF检测，1/11（9%）的RCC病例被修正为pCP。

鳞状上皮化生：在3例患者中观察到鳞状上皮化生，包括最终诊断为pCP的索引病例。其余2例患者的BRAF V600E变异在IHC和NGS检测中均为阴性。其中1例患者因复发接受了修正手术切除，另1例在术后7年的随访中未显示复发。

本文介绍的索引病例说明了在疑似RCC评估中常规进行BRAF研究的潜在价值。诊断修正为pCP后，可能的管理调整包括更频繁的随访、在适当选择的患者中考虑修正手术，以及考虑BRAF/MEK抑制剂治疗，这种治疗目前正在改变pCP的治疗模式。然而，在RCC背景下漏诊pCP似乎是一种罕见现象，因为在整体回顾性队列中仅发生在1/11（9%）的病例中。索引病例最初表现为囊肿内衬立方和柱状上皮，顶端有黏液，未见细胞异型性或鳞状上皮化生。因此，未进行BRAF IHC检测。在第一次修正手术中，重复标本再次显示柱状上皮伴顶端黏液，但仍无鳞状上皮化生，但存在中性粒细胞浸润。这些标本的BRAF IHC检测结果为阴性。第二次修正手术显示鳞状上皮化生，BRAF IHC呈弱阳性，NGS检测到BRAF V600E突变，从而确认了pCP的诊断（图1）。

图1左图为病变H&E染色，显示部分鳞状上皮内衬的囊肿，伴有下方纤维组织和少量急性炎症浸润。右图为病变BRAF V600E染色，显示鳞状上皮呈浅色染色，但正常纤毛局部染色较深。

如果患者在治疗过程中更早地被诊断为pCP，其结局可能会有所不同。因此，对于非垂体神经内分泌肿瘤（PitNET）的鞍区和鞍上病变，考虑常规进行BRAF IHC检测，并根据个体情况进一步进行分子BRAF检测是合理的。Schweizer等人研究了33例RCC标本和18例pCP标本，发现30/33例RCC标本的BRAF IHC检测结果为阴性。3例RCC且BRAF免疫化学阳性的病例表现出不寻常的临床病程，其中2例被重新诊断为pCP，1例有pCP的既往诊断。这些病例表明，分子检测在鞍区非PitNET病变的诊断中具有重要作用。IHC检测具有快速出结果的优势，但在中枢神经系统和垂体病变中的解读可能存在困难，容易受到观察者间差异的影响。NGS是一种更特异的检测方法，但其可及性传统上是一个问题。NGS检测的障碍包括较长的出结果时间（10-21天，而IHC为1-2天）、成本较高（1000-4000美元，而IHC为40-140美元）以及组织需求较高（>8张FFPE切片，而IHC仅需1张FFPE切片；50ng-2μg DNA/RNA，而IHC仅需50个肿瘤细胞）。随着NGS和生物信息学流程的改进，这些限制正在变得不那么显著，某些机构已能在与IHC相似的时间框架内完成检测，并且成本相当。在本研究中，IHC和NGS均可用，并具有互补优势。IHC能够在所有病例中进行，而3/11的病例因组织不足无法进行NGS检测。另一方面，NGS在所有组织充足的病例中提供了明确的结果，且没有证据表明存在假阳性结果（如病例9中IHC阳性但缺乏其他pCP特征，如鳞状上皮化生和复发）或采样误差结果（如索引病例中初始IHC阴性）。

结论

本研究的结果证明了BRAF检测在区分RCC和pCP中的潜在价值。BRAF IHC和BRAF NGS是互补的研究方法，具有不同的组织需求和检测考虑因素。作者建议根据机构资源，在所有非PitNET的鞍区和鞍上病变中考虑进行BRAF检测，特别是那些存在鳞状上皮化生和/或病变复发的病例，以及如果病变被证实为pCP时考虑使用BRAF抑制剂治疗或进一步手术的病例。

参考文献：Candy, N.G., Mignone, E., Quick, E.et al.The role of BRAF testing of Rathke’s cleft cysts to identify missed papillary craniopharyngioma.Pituitary28, 30 (2025). https://doi.org/10.1007/s11102-025-01501-8