24小时响应、195户上门，北京昌平这样“做实”家庭医生服务

（人民日报健康客户端记者 韩金序 杨林宋）人民日报健康客户端了解到，成立仅仅两年余的北京天北社区卫生服务中心，大力推动服务社区，服务老人的要求，近一个月内为195位80岁以上的老年居民提供了上门服务。

该服务中心由北京市昌平区卫健委与北京清华长庚医院共建共管，自2022年6月成立后不仅打造了“大型综合医院-社区卫生服务中心-居家及养老机构”的“A-B-C”系统健康慢病管理服务模式，也创新了家庭医生服务模式，破解基层“签约易、做实难”痛点。

“家庭医生服务不是口号，是政府惠民的制度之一，家庭医生是政府和居民健康的纽带。”3月14日，北京清华长庚医院全科与健康医学部部长、全科医学科主任医师、天北社区卫生服务中心副主任王仲医生告诉人民日报健康客户端记者，他们的家庭医生团队构建“1+1+X”架构——1名全科医生、1支健康管理师团队（主体是护士经过健康管理师培训）及多学科专科医生支撑，联合天北街道19个居委会，形成“以家庭为基本细胞、村居为责任单元”的政医结合模式（政府与医疗团队协作，将家庭医生服务嵌入居委会管理体系），即实现家医服务的落地，也提升了政府在居民心中的地位。通过这样的“医政结合”，大大提升了服务效率，仅仅一个月，家医团队走访一个居委会12栋楼195位80岁以上老人。

为提升服务可及性，团队推出“智慧家医”系统，通过AI辅助平台和24小时值班电话响应居民服务需求。实践中，老人从最初“不信任”到主动求助：86岁、91岁高龄夫妇向团队申请每周上门测血压、血糖，服务的养老院机构老人也对家庭医生产生了“依赖”。目前，团队将高龄老人进行了分级、分类，包括活力、半失能、完全失能三档精准服务，并与3类养老机构联动，制定出分级上门服务计划，保证服务的可及性，实现医养深度结合。

王仲希望通过这一探索积极呼应国家强化基层医疗和关爱老人、医养结合的政策导向，探索出一个模式，让“老有所医”在社区扎下根。

2025年3月北京清华长庚医院全科医学科主任医师王仲（左一）指导102岁老先生进行康复训练。“主动运动是最好的康复！”老先生现场展示运动成效。作为家庭医生团队带头人，王仲通过定期上门服务，让“签约服务”化作看得见的健康福祉。

“天冷多保暖，有事随时打电话！”2025年3月，家庭医生团队成员叮嘱腰疾复发的潘先生。面对老人“想送送你们”的感慨，健康管理师贴心回应。家庭医生团队通过24小时响应机制，确保居民健康需求“件件有回音”，让家庭医生成为群众身边的“健康守门人”。

“看到您身体硬朗，我们才安心！”2025年3月，王仲主任医师（右一）为卧床的郝先生检查身体时婉谢老人谢意。该团队坚持将三甲医院优质医疗资源下沉社区，以“政医结合”模式破解居家老老人养老就医难题。

2025年3月，家庭医生为行动不便的高龄老人汤女士进行上门体检超声检查。“您就像我闺女一样亲！”老人拉着医护人员的手感慨。昌平区创新“分档管理”机制，针对失能、慢病等特殊群体提供定制服务，用“儿女式关怀”筑牢基层健康防线。

2025年3月，王仲主任医师（左一）带领国际医学生开展社区医学实践教学。通过“理论+实践”模式，服务群众的同时培养基层医疗人才，将家庭医生服务经验转化为可推广的“昌平样板”。