重疾险理赔困境：未同时出现5种症状，罕见病患者遭拒赔！律师呼吁择优赔付

本文来源：时代周报 作者：谢怡雯

由于重疾险保险条款中对于疾病种类以及严重程度的严格界定，投保人遭拒赔的现象时有发生。在一年一度的315消费者权益保护日到来之际，时代周报记者关注到了这一类有争议的重疾险拒赔案件。

近日，籍贯安徽、目前在河北工作的张女士（化名）向时代周报记者讲述了其购买重疾险后遭拒赔的经历。

花重金购买重疾险后遭拒赔

2019年，张女士在儿子小明（化名）刚出生6个月时便为其投保了一份两全保险，其中附加了一份重疾险。这两份保险期限都是30年，每年合计保费9025元，需缴费9年，主险和附加险的保额均为95万元。

2022年，两岁半的小明在一次体检中查出转氨酶指标严重超标，已是正常指标的数倍。但在河北当地的医院，花了两个多月时间做了肝功能全面检查后仍然检查不出病因。最终，张女士带小明前往北京的一家儿童医院，确诊了一种罕见病——肝豆状核变性。

张女士说，小明患上的这种罕见病与铜代谢障碍相关，由于许多日常食物中都含有铜，小明的身体无法正常代谢铜。这种疾病目前还没有治愈的方法，需要终身服用药物。与此同时，小明需要定期通过特殊仪器检查，这种仪器在河北或者安徽当地医院都没有配备，每三个月便需要去往北京的大型医院住院检查。

在小明确诊肝豆状核变性之后，张女士首先找到当初向她销售重疾险的保险业务员小陈（化名），然而小陈否认了该疾病属于重疾险理赔范围，只帮助张女士理赔了另外一份住院医疗险覆盖的费用。

费用方面，张女士称，其在北京的医院确诊疾病花费2万多元，住院医疗险理赔6千元，农村合作医疗负担2千元，剩下的都是自费。后续，张女士还需要持续负担孩子的药费和每三个月往返北京住院的治疗费用，源源不断的医药费已经让她焦头烂额。

在张女士看来，保险销售人员小陈并不了解合同里的条款，只是想卖产品。在张女士理赔时，小陈还建议张女士再为小明的哥哥购买一份住院医疗险，其理由是肝豆状核变性是一种常染色体隐性遗传病，小明的哥哥也可能患有类似疾病。

张女士本已对重疾险理赔不抱希望，然而在北京就诊时，医生告知张女士，肝豆状核变性属于重大疾病，张女士重新翻看保险合同，发现“肝豆状核变性”赫然记录在合同约定的重疾险范围中。张女士再次找到小陈理论，这才上传了重疾险的理赔申请。

张女士表示，小明的疾病发现得早，还没有发展到严重的程度。然而也正因如此，保险公司以该重疾险的并发症和指标未“同时出现”在合同中限定的五种严重症状为理由拒赔。

在该案的民事调解书中，保险公司表示：根据原告的病历可以反映出其现有病情不符合重大疾病保险中与器官功能严重受损相关的疾病，即严重的肝豆状核变性。

严苛的理赔条件

病情不够严重而遭拒赔，这似乎不符常理。什么才算“严重”的肝豆状核变性呢？

据张女士提供的保险合同，严重肝豆状核变性（Wilson病）特点为肝硬化与双侧脑基底神经节变性同时存在，且须经专科医生明确诊断并同时满足以下五种情况才能理赔：一是临床表现进行性加剧的肢体震颤、肌强直、吞咽及发音困难或精神异常；二是角膜色素环；三是血清铜和血清铜蓝蛋白降低、尿铜增加；四是食管静脉曲张；五是腹水。

张女士说，如果疾病已经发展到出现保险合同中的“角膜色素环”，肝和神经系统已经重度损伤，“这个时候已经威胁到了孩子的生命，要钱还有什么用？”

在张女士提供的保险合同中，时代周报记者发现，合同列出来的三十余种重疾中，多数都要求同时出现多项严重的症状或者指标后才能理赔，然而部分列出的症状或指标或已严重威胁生命。以“系统性红斑狼疮并发肾功能损害”疾病为例，需要同时满足至少4种合同中约定的临床表现、至少2种约定的检测结果以及肾功能损害指标之后才可理赔。

合同中对于重疾险的赔付要求限定于出现多种严重并发症之后，但这些并发症在病情前期往往不会显现，投保人也不会为了获得保险金而放任病情恶化，若出现合同约定的并发症或指标时或已危及生命。

无奈之下，张女士只能诉诸法律，最终和保险公司达成了民事调解，保险公司同意一次性给付保额的80%——76万元，并解除了张女士的这份人身保险合同。

福建泽良律师事务所保险拒赔事业部创始人陈海云告诉时代周报记者，她们已见证过太多因“未达重疾标准”而被拒赔的案件，比如恶性肿瘤患者因病灶尺寸相差0.1厘米被拒之门外，心脏支架植入术因未达指定数量丧失保障，糖尿病患者因未切除脚趾、未植入心脏起搏器而遭拒赔等。

在陈海云看来，部分保险合同还在机械地套用二十年前的医学标准条款，这不仅违背了保险的"最大诚信原则"，更“架空”了保险产品的风险保障本质。陈海云呼吁，保险公司遵循诚信原则，择优赔付方案，在合同设计时践行“实质重于形式”原则，不变相缩小保障责任。“这既是监管红线，更是行业底线。”陈海云说。

重疾险条款设置是否合理？

如果重疾险的理赔条件需要达到威胁生命的程度，条款的设置是否合理呢？

中国金融智库特邀研究员余丰慧向时代周报记者表示，重疾险合同中对于疾病严重程度的约定条件，实际上是为了明确保险责任范围和避免道德风险。但是当这些条款过于苛刻或脱离实际医疗情况时，确实可能造成投保人正当权益受损的情况。比如，要求确诊后同时满足多个异常指标才能理赔，这样的设置虽然有助于保险公司控制风险，但也可能导致真正需要帮助的人得不到及时支持。因此，合理的做法应该是基于医学证据和临床实践，设定既保护保险公司利益又保障投保人权益的合理条款。

保险合同是由保险公司单方面制定的格式条款，投保人并没有磋商余地，部分限定条款或存在“变相”缩小保障责任的情况。针对重疾险这一类涉及众多医学专业知识的合同，许多保险销售人员对于自己所售卖的保险条款也是“一知半解”，并未清晰地履行告知义务。

投保人在签订合同时，往往面临“信息不对称”的状况，对于哪些疾病在理赔范围内，更是模糊。

与此同时，随着医疗技术条件的发展，部分疾病的定义标准与临床诊疗指南之间可能发生偏离。比如部分罕见病可能未被收录在多年前签订的重疾保险合同中，或者疾病的指标、症状发生变化等。

对此，余丰慧建议，投保人应尽可能在购买前仔细阅读条款，并主动询问销售人员关于保障范围、免责条款等关键信息。此外，还可以寻求第三方专业人士的意见，如果遇到拒赔问题，首先应该与保险公司沟通解释具体情况，必要时可以通过法律途径解决问题，如申请民事调解或提起诉讼，重要的是保存好所有相关文件和交流记录，为可能的争议解决提供依据。