环孢素治疗PRCA的代价：一例猫急性弓形虫感染的死亡警示

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作者：宠物医师网编委会

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一只9月龄波斯猫接受泼尼松龙和环孢素治疗成功战胜致命贫血，却突发死亡……

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摘要

一只9月龄波斯猫因嗜睡及急性食欲减退就诊。检查发现存在严重非再生性贫血，骨髓细胞学及组织病理学符合纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）。初始采用泼尼松龙联合环孢素治疗，尽管血细胞比容控制良好，但确诊2个月后突发呼吸困难。经支气管肺泡灌洗确诊为肺弓形虫病，该猫于确诊后不久发生心肺骤停。本病例描述了PRCA患猫对泼尼松龙与环孢素治疗的良好反应，但确诊2个月后（虽为室内猫且饲喂商业粮）仍并发弓形虫感染。弓形虫IgG血清学检测阴性，提示急性感染。本病例强调需密切监测接受环孢素治疗的猫，警惕免疫抑制患猫的获得性感染风险。

关键词：贫血；环孢素；免疫抑制；纯红细胞再生障碍；弓形虫病

一、背景

纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）是一种罕见的血液系统疾病，多见于青年至中年猫。其发病机制与人类相似，主要涉及免疫介导的早期红细胞前体细胞损伤[1-3]。患病猫表现为严重的非再生性贫血。诊断需排除骨髓外因素（如慢性疾病、铁缺乏等）及其他原发性骨髓疾病（如白血病、骨髓纤维化）。骨髓细胞学与组织学检查是确诊的核心依据。目前尚无标准化治疗方案，但免疫抑制治疗是主要干预手段。有限的临床研究表明，糖皮质激素单用或联合环孢素、苯丁酸氮芥、环磷酰胺均为可行选择[3,4]。

刚地弓形虫（Toxoplasma gondii）是一种可感染所有温血动物的原虫，猫科动物为其终宿主。人类医学研究证实，经口摄入含孢子化卵囊的生肉、污染水源或蔬菜是主要感染途径[5,6]。免疫功能正常个体多呈无症状感染，但免疫抑制患者（包括人类与猫）常出现临床症状[5-12]。研究显示，既往接触过弓形虫的猫接受环孢素治疗时，其症状性感染风险低于无感染史的猫[13]。虽曾有建议在启动环孢素治疗前进行弓形虫血清学筛查，但缺乏证据支持该策略，且血清阳性与活动性感染无必然关联[14]。

二、病例信息

一只9月龄雌性绝育纯种波斯猫因持续7-10天的嗜睡及食欲减退就诊于诊所。体格检查发现黏膜苍白及心杂音。当地兽医实验室检查显示严重贫血（血细胞比容7%）。

猫免疫缺陷病毒（FIV）抗体与猫白血病病毒（FeLV）抗原快速检测（SNAP FIV/FeLV Combo，IDEXX Laboratories）均为阴性。

该猫幼年收养，已完成全面免疫（包括FeLV疫苗）及内外驱虫，无已知毒物或药物接触史。

转诊至本院时，该猫精神沉郁但反应灵敏。体重2.5 kg，体况评分4/9，肌肉量正常。黏膜苍白，股动脉搏动有力且对称。轻度呼吸急促（48次/分钟），听诊示心动过速（250次/分钟）及IV/VI级左侧胸骨旁收缩期心杂音。直肠温度39.1℃。其余体格检查（包括肺部听诊及腹部触诊）未见异常。

三、检查

红细胞压积（PCV）为6%，证实存在极重度贫血。确定该猫血型为A型后，输注匹配的全血，其精神状态、心率及呼吸频率均改善，心杂音消失。床旁超声（针对创伤的腹部及胸部重点评估，用于分诊及追踪）未见异常。

使用输血前采集的EDTA抗凝血进行全血细胞计数（CBC）（表1），结果显示严重正细胞正色素性非再生性贫血（血细胞比容0.06 L/L，参考区间[RI]：0.24–0.45；网织红细胞计数23.9 K/μL，RI：<69）。血涂片检查确认此阶段无再生迹象。

表格1 入院时及后续随访的完整血常规检查结果。

生化分析（表2）显示丙氨酸转氨酶（285 U/L；RI：0–45）及碱性磷酸酶（136 U/L；RI：0–66）活性轻度升高。输血后PCV升至17%，精神状态好转，遂决定出院。

表格2 入院时的生化指标。

缩写词：ALP（碱性磷酸酶）；ALT（丙氨酸转氨酶）；AST（天冬氨酸转氨酶）；GGT（γ-谷氨酰转移酶）。

进一步送检库姆斯试验及支原体属PCR检测。等待结果期间，使用多西环素治疗（10 mg/kg，口服，每日一次）。初诊后4天复查CBC示贫血进展（血细胞比容0.13 L/L），仍无再生迹象。因库姆斯试验及支原体PCR结果阴性，停用多西环素。胸部X线及腹部超声检查未见异常。

鉴于持续性重度非再生性贫血（血细胞比容0.11 L/L），在全身麻醉前再次输注交叉配型及血型匹配的猫供体全血。随后从左肱骨采集骨髓穿刺液及活检样本进行细胞学与组织病理学检查。操作过程顺利，无围手术期并发症。骨髓检查结果见表3。

表格3 骨髓检查结果及相关的完整血常规数据。缩写词：MCH（平均红细胞血红蛋白量）；MCHC（平均红细胞血红蛋白浓度）；MCV（平均红细胞体积）。

骨髓细胞学显示红系前体细胞完全缺失，髓系细胞数量中等且分化正常（图1）。组织病理学仅见少量以早期红系细胞（成红细胞及原红细胞）为主，淋巴细胞群显著，由核深染、胞质稀少的小淋巴细胞构成。上述结果符合纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）。经全面检查未发现潜在感染、炎症或肿瘤性诱因，故最终诊断为非关联性PRCA。

图1 骨髓细胞学涂片（×100倍物镜，改良Wright染色）。图中可见髓系前体细胞和小淋巴细胞，未见红细胞前体细胞。

四、治疗

开始联合应用泼尼松龙（2 mg/kg，口服，每日一次）与环孢素（5.5 mg/kg，口服，每日两次）。

五、转归与随访

全血细胞计数（CBC）结果见表1。免疫抑制治疗2周后，该猫状态良好，主人未报告异常。复查CBC显示贫血缓解（血细胞比容0.29 L/L），提示需开始泼尼松龙减量。1个月后复查CBC示贫血控制持续良好（血细胞比容0.35 L/L），减少泼尼松龙剂量，环孢素剂量维持不变。

确诊2个月后，主人报告该猫出现2日嗜睡、食欲减退及咳嗽。体格检查发现呼吸急促（60次/分钟）与呼吸困难，听诊双肺呼吸音增强伴湿啰音，体温39.8℃，黏膜颜色正常。立即给予吸氧及布托啡诺（0.2 mg/kg，静脉注射），呼吸频率有所改善。

CBC显示PRCA控制良好（血细胞比容0.32 L/L），但伴中度中性粒细胞减少症（1.1 × 10^9/L；参考区间：2.5–12.5）。弓形虫IgG抗体快速检测阴性。胸部X线示多灶性肺泡及间质型病变（图2）。超声心动图排除潜在心肌病。待患猫状态稳定后行支气管肺泡灌洗，细胞学检查发现中性粒细胞及巨噬细胞内存在多个卵圆形至新月形胞质内速殖子（2–6 μm）（图3），符合弓形虫感染特征。灌洗液弓形虫PCR检测阳性确诊。

图2 胸部X光片：右侧侧视图（a）和背腹视图（b）。

图3 支气管肺泡灌洗液细胞学检查（×100倍物镜，改良Wright染色）。在多个中性粒细胞和巨噬细胞中可见多个胞质速殖子。

尽管立即启动克林霉素治疗（12.5 mg/kg，口服，每日两次），呼吸急促与呼吸困难仍进行性加重，检查后24小时内发生心肺骤停。

六、讨论

本文报告一例9月龄波斯猫患纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）的病例。值得注意的是，该猫虽对免疫抑制治疗反应良好，但继发弓形虫（T. gondii）感染。

PRCA多见于青年猫（6月龄至3岁），无明确品种或性别倾向，常表现为非特异性症状及严重贫血[1-3]。猫PRCA的发病机制尚不明确，但基于对免疫抑制治疗的反应，推测其与人类及犬获得性PRCA类似，可能为免疫介导性疾病。该病选择性损伤红系细胞，诊断需满足以下标准：

1.非再生性贫血

2.骨髓红系增生低下/再生障碍

3.排除造血系统肿瘤及骨髓外病因

尽管有学者提出免疫介导性溶血性贫血、前体靶向性免疫介导性贫血与PRCA可能构成疾病谱系，但PRCA仅靶向最早期红系前体细胞。PRCA可分为：

原发性（特发性/非关联性）

继发性（关联性）：猫多与FeLV感染相关，需进行FeLV检测[15]

本病例FeLV血清学阴性，但未行骨髓FeLV PCR检测（可能漏诊血清阴性而骨髓阳性的罕见病例[16]）。鉴于该猫定期接种FeLV疫苗且为室内饲养，FeLV感染可能性低。骨髓检查发现淋巴细胞增多，通常无其他细胞系发育异常，推测与免疫激活相关[1,15]。

治疗采用泼尼松龙联合环孢素。

本报告描述的猫咪在确诊2个月后又被诊断出患有弓形虫病。弓形虫（T. gondii）是一种全球分布的原生动物寄生虫，所有温血动物均可感染，而猫和大多数野生猫科动物是其终末宿主[5]。通常，终末宿主的感染是无症状的。从人类文献中已明确，弓形虫感染最常见的传播途径是口服感染，感染源包括含有孢子化卵囊的生肉、水或蔬菜[5，6]。本报告中猫咪的床边快速ELISA检测T. gondii IgG抗体呈阴性，提示为近期感染。尽管这是本机构可用的床边快速检测方法，但在急性感染中可能呈阴性。IgG和IgM滴度检测有助于进一步确定感染特征，因为IgM在急性感染中增加，而IgG在慢性感染中增加，但由于该猫在进行确诊性支气管肺泡灌洗后一天内死于心肺骤停，因此未进行这些检测。

弓形虫感染常见于免疫受损者，如白血病、骨髓移植患者及AIDS患者，常引起中枢神经系统和脉络膜炎。全身性感染如弓形虫肺炎在这些患者中更常见。猫中也有类似情况，尤其在感染FIV的猫中。我们的猫咪FIV和FeLV检测阴性，弓形虫病常见于免疫抑制剂使用者。研究表明，免疫抑制可能导致弓形虫复发。兽医文献中有环孢素治疗和肾移植猫感染弓形虫的案例。一项研究发现，先前接触过弓形虫的猫在接受环孢素治疗后，临床弓形虫病风险并未增加。建议对未感染弓形虫的猫进行更密切监测。本报告中猫咪IgG检测阴性，提示近期感染，但感染源不明。一些建议在环孢素治疗前进行T. gondii检测，但缺乏明确指南。阳性血清学结果并不总是与活跃疾病相关，解释这些结果可能具有挑战性。

学习要点

1、纯红细胞再生障碍性贫血是一种罕见的免疫介导的血液疾病，主要影响幼猫，其免疫系统会攻击早期的红细胞前体。

2、对于被诊断为纯红细胞再生障碍性贫血的猫，糖皮质激素和环孢菌素治疗似乎是一种合适的治疗方法。

3、无论室内饲养状况如何或饮食如何，对接受免疫抑制治疗的猫进行密切监测都非常重要。

4、在免疫抑制的患者中，弓形虫病应被视为一种鉴别诊断，它可影响多个系统：在本例中为呼吸系统，但也可能影响神经系统、肝脏或眼睛。

5、在治疗前进行弓形虫血清学检测可能不是必需的，但有助于识别更容易感染弓形虫的未感染过弓形虫的猫。

答案解析将于明天推文后公布

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文章来源|BVA Journals

翻译编辑|张秋雁

审 核|郭羽丽