叶诗瑜：同案异判：百万医疗险投保人未如实告知司法裁判分歧解析

案情简介

程某为其母在保险公司投保了医疗保险，次年续保时保险公司直接扣除保费，随后向程某签发了保险合同。

程母在第二年续保期间因结肠癌身亡，保险公司以程某投保前未如实告知程母糖尿病、胃病等既往病史为由拒赔。

程某认为自己与程母常年分居两地，对程母的既往病史并非明知，遂将保险公司诉至法院。

一审法院认为程某未向保险公司履行如实告知义务，判决驳回程某的诉讼请求，程某提起上诉。

图1时间线

二审争议焦点

1. 投保人与被保险人非同一人，投保人是健康告知的主体，在投保时是否有义务了解被保险人的身体健康状况？

2. 被保险人程母投保前既往病史与出险疾病有无关联？投保时是否需要进行告知？

3. 保险公司在续保过程中未询问被保险人的身体健康状况，是否影响保险公司的合同解除权？

法院观点

1. 保险公司业务员在与程某的沟通中明确告知程某应如实告知被保险人程母的身体健康状况，不存在保险公司业务员误导或未提示的情况。程某作为完全民事行为能力人，理应在了解程母健康状况后再填写案涉保险的健康告知事宜。

2. 程母在投保前即患有糖尿病、十二指肠溃疡等多种疾病，说明程母投保前健康状态异常与其投保后申请理赔所患病症结肠癌之间存在关联性。

3.虽然被保险人申请理赔的病症发病时间在第二个保单年度内，从表面上看第二年的保险合同有新的编号和不同的缴费金额，但这不代表这份合同是新的合同，应认定为原保险合同的延续，且第二年的缴费金额收费标准也是按照原保险合同约定的费率予以计算，更可佐证第二年的保险合同是原保险合同的续保。保险公司无需在续保时再次询问程母的健康状态，如投保人在首次投保时即如实告知被保险人的患病情况，保险公司根本就不会同意承保，无论被保险人第二年的健康情况如何变化，更不用谈第二年续保了。

由此，二审法院认定保险公司无需承担本案的赔偿。

类案不同判

程某案的法院观点如上，而与程某案属同一法院二审案件的李某案，却出现了不同的判决。

在李某案中，投保人同样存在首次投保未如实告知的情形，但李某案与程某案最大的差异在于：李某与保险公司原先签订的X保险产品停售，保险公司短信通知李某产品已停售，将自保单到期日从预留账户划扣新一年保费，自动转保到同类新产品，如需取消扣款需要李某前往微信公众号操作。但李某并未进行任何操作，保单自动扣费成功，转保至新产品Y。

图2案情异同

李某案法院观点

1. 本案中保险公司与李某签订的原保险合同和新合同虽为同一主体，但在主险承保范围、保险责任、《健康告知》等保险条款均存在差异，故两份合同属于独立的保险合同，合同双方应按照各份合同约定的内容履行合同义务。

2. 保险公司无证据证明其与李某签订新合同时询问其身体健康状态。

3. 依据保险合同条款可知，保险公司“自动扣款”应仅适用于保险期间届满后重新投保同产品的情形，不应扩大适用于投保不同产品的情形。

不同判原因

笔者认为，造成此类案件法院类案不同判的核心要点是合同性质不同。

程某案中，程某与保险公司新签订的合同除编号与缴费金额不同外，其余条款基本一致，且新合同缴费金额的收费标准也是按照原保险合同约定的费率予以计算，因此法院认定新签订的合同是原保险合同的延续，故保险公司无需在续保时再次询问程母的健康状态。

而李某案中，保险公司与李某签订的原保险合同和新合同虽为同一主体，但在主险承保范围、保险责任、《健康告知》等保险条款均存在差异，故法院认定两份合同属于独立的保险合同，合同双方应按照各份合同约定的内容履行合同义务。

常见问题分析

以上两个案件中，核心关键词是“续保”“转保”，以下是对这两个概念以及衍生问题的阐释：

1. 什么是续保？

续保，根据GB/T36687-2018《保险术语》，是在保单期满前,投保人和保险人双方约定以原合同承保条件或者以一定附加条件继续承保的行为。

续保又分为保证续保和不保证续保。保证续保指在保单期满前,只要投保人提出续保申请,保险人必须按照约定费率和原条款继续承保。

不保证续保是指保险期间届满，投保人需要重新向保险人申请投保本保险产品，经保险人同意，缴纳保费，获得新的保险合同。

2021年，《中国银保监会办公厅关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》明确规定：保险公司开发短期健康保险产品，应当在保险条款中明确表述为“不保证续保”条款。

图3银保监会发布文件中有关不保证续保条款的规定

2. 什么是是转保？

转保，目前还没有官方的定义。根据一般理解，是将原保险合同解约，购买该保险公司新的保险产品。

近几年百万医疗险发展迅速，产品更新迭代快，转保的情况越发普遍。比如笔者2017年为父母投保的某财险公司的一年期百万医疗险，已经经过多次转保，从最初的2017版到现在的2024版，保障内容不断丰富。

图4某保险公司有关转保的解释

转保可以为被保险人提供更新更全面的保障，尤其是被保险人身体健康状况发生变化，投保其他产品可能被拒保或条件承保的情况下，转保相当于保险公司对老客户的让利，让老客户在不需要重新健康告知的情况下免等待期转到新的产品保障。

3. 我购买的保险产品停售了怎么办？

保险产品停售有多种原因，可能是保险公司调整产品线，也可能是发现产品漏洞需要进行修改，或者是产品已经没有竞争力。根据银保监会的规定，保险公司需要将产品停售的有关信息提前公示出来，并且需要将停售后的服务措施及时通知给保险消费者。

图5银保监会关于产品停售的规定

产品停售，会有以下几种处理方法：

（1）继续享受保险服务

产品停售并不意味着保单失效，保险期间未届满的被保险人仍然可以在出险时获得完整保障。

（2）退保

退保的具体操作流程需要根据不同的保险公司和保险产品来确定。通常情况下，需要投保人填写保险合同解除申请书，等待保险公司审核后，退还保费。

（3）转保

结语

2016年前后，百万医疗险横空出世，凭借高保额低保费迅速崛起。为抢占份额，各家保司竞相推出“保证续保”“停售免告知转保”等条款。这一举措赢得了客户青睐，但却为保险公司的后续理赔埋下隐患。

原保监会〔2021〕7号叫停上述条款，但此前保单的不规范依然导致了大量理赔纠纷。其中，因投保人首年未做健康告知，续保或转保时因未告知疾病出险的问题尤为突出。

为了规避未如实告知的风险，同时保持产品的竞争力，建议保险公司在续保或转保界面增加“续保/转保以首年投保产品的健康告知为准，如存在遗漏申报，请补充告知”的提示。如果技术条件允许，可强制投保人阅读首年健康告知及其回复、免责条款，确认无误后再续费承保。

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