常用抗精神病药物临床指导：处方、监测、换药、停药

最早开发的抗精神病药物被称为第一代抗精神病药物（FGAs），或典型抗精神病药物。FGAs的作用机制是多巴胺D₂神经受体阻断。根据与多巴胺 D₂神经受体的亲和力，FGAs 可分为低效、中效和高效。

后来开发的抗精神病药物被命名为第二代抗精神病药物（SGAs）或非典型抗精神病药物。SGAs 的作用机制是阻断多巴胺D₂神经受体，同时阻断血清素5-HT2A神经受体。

随着 Cobenfy（xanomeline和trospium chloride）的开发，我们可以将一种新型药物视为第三类或第四类药物。Cobenfy是两种胆碱能药物的组合：xanomeline是一种 M1/M4 毒蕈碱受体激动剂，而trospium chloride是一种不通过血脑屏障的普通毒蕈碱阻断剂。这种组合可直接操纵中枢神经系统的胆碱能网络，并减少外周的胆碱能副作用。

抗精神病药物用于治疗的最常见疾病包括精神分裂症、急性激越症和双相情感障碍。研究表明，FGAs 和 SGAs 具有相似的疗效，但氯氮平可能是个例外。

表1 常用的第一代和第二代抗精神病药物--适应症和风险

通用名

适应症

风险警告

第一代抗精神病药物

氯丙嗪

与精神障碍相关的激越/攻击、行为问题、双相情感障碍、打嗝（长期或顽固）、多动、破伤风、精神分裂症

超说明书：偏头痛、妊娠恶心和呕吐

增加痴呆症相关精神病老年患者的死亡率

氟奋乃静

精神障碍

超说明书：亨廷顿病舞蹈症、慢性抽动障碍

增加痴呆症相关的精神病老年患者死亡率

氟哌啶醇

行为障碍（非精神病性），多动症，精神分裂症，抽动秽语综合征

超说明书：与精神疾病相关的激越/攻击性，双相情感障碍，化疗引起的恶心和呕吐

增加谵妄相关的精神障碍老年患者死亡率

洛沙平

与精神分裂症或双相情感障碍I型相关的激越

老年痴呆症相关精神病患者的死亡率增加；支气管痉挛

奋乃静

恶心和呕吐，精神分裂症

老年痴呆症相关精神病患者的死亡率增加

硫利达嗪

精神分裂症

老年痴呆症相关精神病患者的死亡率增加；致心律失常效应

替沃噻吨

精神分裂症

老年痴呆相关精神病患者死亡率增加

三氟拉嗪

精神分裂症

老年痴呆相关精神病患者死亡率增加

第二代抗精神病药物

阿立哌唑

双相情感障碍、与自闭症相关的易怒、重度抑郁症、精神分裂症、抽动秽语综合症

超说明书：与精神障碍相关的激越/攻击行为、妄想、亨廷顿病舞蹈病、强迫症、与痴呆相关的精神病/激越。

增加痴呆相关精神病老年患者的死亡率；自杀倾向和抗抑郁药物

阿塞那平

双相情感障碍、精神分裂症。

超说明书：与精神障碍相关的激越/攻击行为、与痴呆相关的精神病/激越。

增加痴呆相关精神病老年患者的死亡率

依匹哌唑

重度抑郁症、精神分裂症。

超说明书：与痴呆相关的精神病/激越。

增加痴呆相关精神病老年患者的死亡率；自杀想法和行为

卡利拉嗪

双相情感障碍、精神分裂症。

超说明书：重度抑郁症、与痴呆相关的精神病/激越。

增加痴呆相关精神病老年患者的死亡率；自杀想法和行为

氯氮平

精神分裂症、精神分裂症和分裂情感障碍中的自杀行为。

超说明书：双相情感障碍、与痴呆相关的精神病/激越、帕金森病精神病。

增加痴呆相关精神病老年患者的死亡率；严重中性粒细胞减少症；体位性低血压、心动过缓、晕厥；癫痫发作；心肌炎、心肌病和二尖瓣功能不全。

伊潘立酮

精神分裂症。

超说明书：与痴呆相关的精神病/激越。

增加痴呆相关精神病老年患者的死亡率

鲁拉西酮

双相情感障碍、精神分裂症。

超说明书：重度抑郁症。

增加痴呆相关精神病老年患者的死亡率；自杀想法和行为

奥氮平

与精神障碍相关的激越/攻击行为、双相情感障碍、重度抑郁症、精神分裂症。

超说明书：与痴呆相关的精神病/激越、神经性厌食症、恶心和呕吐、谵妄、妄想、亨廷顿病舞蹈症。

增加痴呆相关精神病老年患者的死亡率；注射后谵妄/镇静

帕利哌酮

精神分裂症、分裂型情感障碍。

超说明书：双相情感障碍、妄想、与痴呆相关的精神病/激越。

增加痴呆相关精神病老年患者的死亡率

喹硫平

双相情感障碍、重度抑郁症、精神分裂症。

超说明书：与痴呆相关的精神病/激越、谵妄、妄想、广泛性焦虑症、强迫症、创伤后应激障碍、帕金森病精神病。

增加痴呆相关精神病老年患者的死亡率；自杀想法和行为

利培酮

双相情感障碍、精神分裂症、与自闭症相关的易激惹。

超说明书：与精神障碍相关的激越/攻击行为、与痴呆相关的激越/攻击行为、妄想、亨廷顿病舞蹈症、重度抑郁症、强迫症、抽动秽语综合症。

增加痴呆相关精神病老年患者的死亡率

齐拉西酮

与精神障碍相关的激越/攻击行为、双相情感障碍、精神分裂症。

超说明书：激越/谵妄（重症监护室）、妄想、重度抑郁症、与痴呆相关的精神病/激越。

增加痴呆相关精神病老年患者的死亡率

非单胺能抗精神病药

Xanomeline/Trospium

精神分裂症

抗精神病药物处方注意事项

在考虑开具哪种抗精神病药物时，应优先考虑个人的方法。根据美国精神病学协会的指南，任何决定都应考虑以下因素：患者的偏好、既往治疗反应、依从性、相关病史、风险因素、药物不良反应情况、长期治疗计划以及成本因素。

由于与多巴胺 D₂神经受体的高结合亲和力，典型抗精神病药引起锥体外系功能障碍和高泌乳素血症的几率要高于非典型抗精神病药。患者常见的锥体外系功能障碍包括急性肌张力障碍、基座不能、假性帕金森病和迟发性运动障碍。锥体外系功能障碍最常发生于氟哌啶醇、氟奋乃静和替沃噻吨。

由于与多种5-HT受体有亲和力，已知SGAs比FGAs更容易引起新陈代谢不良反应。常见的代谢不良反应是体重增加和高血糖。奥氮平和氯氮平最常出现代谢不良反应。

抗精神病药物的安全性和监测

根据受体结合情况，可以预测每种药物的不良反应。例如：

5-HT2C、H₁、D₂受体拮抗和5-HT1A 受体激动与体重增加有关。 5-HT2C、H₁ 和M₃受体拮抗与高血糖有关。 D₂ 受体拮抗与锥体外系症状（EPS）和内分泌效应有关。 镇静与 H₁受体拮抗有关。 抗胆碱能不良反应与M₁受体拮抗有关

第一代精神药物的具体潜在不良反应包括EPS、血脂异常、神经性恶性综合征（NMS）、QT间期延长、性功能障碍、癫痫发作和体重增加。第二代抗精神病药的潜在不良反应包括NMS、体位性低血压、QT间期延长、镇静、性功能障碍、癫痫发作和体重增加。

建议对所有服用抗精神病药物的患者进行持续监测。监测参数包括空腹血糖和 HbA1c、体重变化、血压、空腹血脂和持续不良反应。

表2 第一代和第二代抗精神病药物不良反应的相对风险

通用名

帕金森氏病

迟发性运动障碍

体位性低血压

QT间期延长

体重增加

血糖异常

第一代抗精神病药物

氯丙嗪

氟奋乃静

氟哌啶醇

洛沙平

奋乃静

硫利达嗪

替沃噻吨

三氟拉嗪

第二代抗精神病药物

阿立哌唑

阿塞那平

依匹哌唑

卡利拉嗪

氯氮平

伊潘立酮

奥氮平

奥氮平/沙米多芬

帕利哌酮

喹硫平

利培酮

齐拉西酮

如何停用抗精神病药物

停用或更换抗精神病药物通常是由于临床无效或无法耐受，因此需要谨慎行事。

由于胆碱能受体的活性降低，可能会出现胆碱能反弹。患者可能会出现一系列症状，包括：恶心、呕吐、烦躁不安、焦虑、失眠、疲劳/乏力、肌痛、出汗、鼻炎、感觉异常、胃肠道不适、头痛和噩梦。

由于多巴胺能受体的活性降低，还可能出现多巴胺能综合征。临床表现为撤退性运动障碍、静坐不能、肌张力障碍和迟发性运动障碍。还可能出现反弹性精神病。因此，建议在数周至数月内逐渐减少药物用量，以限制这些影响。

完全重叠、部分重叠和立即停药

在更换抗精神病药物时，还需要考虑病情不稳定或复发、身体状况恶化、停药反应和NMS的风险。更换药物的推荐方法包括完全重叠、部分重叠和立即停用当前药物并开始服用新药。

表3 不同换药方法的利弊

策略

优点

缺点

全重叠

撤药反应和疾病复发风险低。

可能会增加不良反应、药物相互作用和依从性问题

部分重叠

降低胆碱能反弹的风险；

有时间评估新的不良反应；

有助于从高效价FGAs转换到SGAs。

增加不良反应、药物相互作用的可能性；

疾病复发风险更高；

可能出现依从性问题。

立即停药和重新开始

减少用药错误的风险；

降低药物相互作用的可能性。

撤药反应和疾病复发风险更高

总之，在使用抗精神病药物时，建议对每位患者采取因人而异的方法。第一代和第二代抗精神病药物在作用机制、受体结合情况、批准的适应症、安全性和费用方面都有所不同。在开始任何药物之前，都应评估监测参数。在考虑停用和更换抗精神病药物时，需要特别注意。最后，这些药物并非没有安全问题，因此应根据具体情况做出治疗决定。

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