非他汀降脂药物被推荐、冠脉内影像学推荐升级！ACC/AHA更新急性冠脉综合征指南

近日，美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）发布了新的急性冠脉综合征（ACS）患者管理指南。指南全文刊登于Circulation。

新指南的要点如下：

建议所有ACS患者进行双联抗血小板治疗

对于接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的ACS患者，建议优先考虑应用替格瑞洛或普拉格雷，而非氯吡格雷。在计划进行有创治疗、冠脉造影时间>24小时的非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）患者中，可考虑先使用氯吡格雷或替格瑞洛，以减少主要心血管不良事件。

不同出血风险不高的ACS患者用药策略

对于出血风险不高的ACS患者，阿司匹林和口服P2Y12抑制剂双联抗血小板治疗至少12个月是默认策略。

对于出血风险高的PCI术后ACS患者，双联抗血小板治疗1个月后过渡至单一抗血小板治疗（阿司匹林或P2Y12抑制剂）可能是合理的。

对于接受PCI的ACS患者，1个月后双联抗血小板降阶治疗（将替格瑞洛或普拉格雷改为氯吡格雷）可能是合理的。

在需要抗血小板治疗的PCI术后ACS患者中，可使用以下几种策略来降低出血风险：

（1）对于有胃肠道出血风险的患者，建议使用质子泵抑制剂；

（2）对于已耐受含替格瑞洛双联抗血小板治疗的患者，建议PCI术后至少应用1个月后过渡至替格瑞洛单药治疗，以降低出血风险；

（3）对于需要长期抗凝治疗的患者，建议在PCI术后1~4周停用阿司匹林，并继续使用P2Y12抑制剂（优选氯吡格雷）和口服抗凝药。

ACS患者降脂治疗

建议所有ACS患者接受高强度他汀治疗，可选择初始联用他汀与依折麦布。

对于接受最大耐受剂量他汀治疗后低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平仍≥1.8 mmol/L的患者，建议使用非他汀类降脂药物，如依折麦布、伊洛尤单抗、阿利西尤单抗、英克司兰、贝派地酸。

对于接受最大耐受剂量他汀治疗后，LDL-C水平为1.4 ≥且<1.8 mmol/L的患者，继续强化降脂治疗是合理的。

不同缺血事件发生风险的NSTE-ACS患者治疗策略

对于有中高缺血事件发生风险的NSTE-ACS患者，建议住院期间采用旨在进行血运重建的有创治疗策略，以减少主要不良心血管事件。

对于缺血事件发生风险较低的NSTE-ACS患者，建议采用常规或择期有创策略进一步进行风险分层，以帮助识别那些可能需要血运重建的患者以及减少主要心血管不良事件。

对于接受PCI的ACS患者，建议使用不同手术策略

手术策略（1）优选桡动脉入路，而非股动脉入路，以减少出血、血管并发症和死亡；（2）对于有复杂冠脉病变的ACS患者，建议进行冠脉内影像学检查。

需要注意的是，冠脉内影像学检查的推荐级别从此前的2A类提升至了1类。因为新的随机试验表明，冠脉内影像学指导的PCI比冠脉造影指导的PCI更能改善患者的临床结局。

对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者或NSTE-ACS患者的治疗策略

对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者或NSTE-ACS患者，建议采用完全血运重建策略。

在有多支血管病变的NSTE-ACS患者中，应根据冠脉病变的复杂程度以及合并症选择血运重建方法（即冠脉旁路移植术 vs. 多支血管PCI）。

对于有多支血管病变、但无左主干狭窄、不打算进行冠脉搭桥手术、病情稳定的NSTE-ACS患者，建议除对罪犯病变进行PCI外，同期或分期对明显狭窄的非罪犯病变病变进行PCI，以降低主要不良心血管事件发生风险。

在STEMI患者中，可同期或分期对明显狭窄的非罪犯血管进行PCI，有些患者可优先选择单次进行多支血管PCI。

在经过选择的、血流动力学稳定的、多支血管病变不太复杂（不打算进行冠脉搭桥手术）的STEMI患者中，在急诊PCI时对明显狭窄的非梗死相关动脉进行多支血管PCI的策略可能优于分期干预策略。

对于合并心原性休克的ACS患者，应对罪犯血管进行急诊血运重建，但不建议常规对非梗死相关血管行PCI，因为死亡或肾衰的风险较高。

合理使用微轴流动泵

根据一项研究结果，对于经过选择的、与急性心梗相关的心原性休克患者，使用微轴流动泵来减少死亡是合理的（推荐等级为2A类）。

然而，与常规治疗相比，微轴流泵的并发症（如出血、肢体缺血和肾功能衰竭）发生率较高。因此，密切关注血管入路和撤除支持治疗对于恰当平衡利益和风险很重要。专家组指出，这是机械循环支持设备首次在指南中获得推荐。

出血或不出血的ACS治疗

活动性出血但合并急性或慢性贫血的ACS治疗。

在无活动性出血但合并急性或慢性贫血的ACS患者中，输注红细胞以维持血红蛋白100 g/L可能是合理的。

出院后治疗策略

出院后，二级预防治疗是根本。

建议在启动降脂治疗或调整降脂药物剂量后4~8周检查空腹血脂。

同时建议转诊至心脏康复部门进行治疗，不能或不愿意参加康复治疗的患者可以选择家庭康复计划。

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参考资料

[1] 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation, 27 February 2025

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