国医大师李振华：脾胃病的辨证治疗，我特别注重与肝的关系

国医大师李振华：脾胃病的辨证治疗，我特别注重与肝的关系

导读：脾胃是五脏六腑的中枢，无论内伤外感，调整、顾护脾胃都是非常重要的。李老在脾胃病中的治疗特别关注肝和脾胃的关系。肝胃不和以气滞火热之实为主，肝脾失调则以脾虚为本。（导读/依伊）

脾胃病的辨证及治法

作者/李振华

简介：李振华（1924—2017），男，汉族，河南洛宁人。毕业于河南济汴中学，出身中医世家。享受国务院特殊津贴的专家。从医60余年，从教50余载，是中国著名中医学家、中医教育家。曾任七届全国人大代表、中华中医药学会常务理事，河南中医学院原院长。1990年被人事部、卫生部和中医药管理局确定为首批全国名老中医药专家，2009年被人力资源和社会保障部、卫生部评选为全国首届国医大师。

脾胃对人体生命的重要作用，首见于《内经》。

如《素问·灵兰秘典论篇》说：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”

《素问·经脉别论篇》说：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋，食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。”

《素问·五藏别论篇》说：“胃者水谷之海，六腑之大源也。”

《素问·玉机真藏论篇》亦说：“五脏禀气于胃，胃者五脏之本也。”

这几段经文，不仅说明了脾胃在人体生命之重要性，同时亦指明了营养物质，通过脾胃，在人体运化之通路。

脾胃在人体生理、病理、预防、治疗的重要性，继见于张仲景，后代医家在理论和实践中亦有颇多建树。如“脾胃为后天之本”、“气血生化之源”等。至金元时代，名医李东垣，进一步指出：“内伤脾胃，百病由生……善治病者，唯在调理脾胃。”李氏著的《脾胃论》一书，对中医学脾胃学说的发展和对后学者的启迪，成绩卓著。

余在中青年时期，治疗内科杂病和温病，重视脾胃是在20世纪70年代以后，特别是我指导了十届硕士研究生及负责了几项脾胃病科研项目，教学相长，促使我进一步学习和研讨脾胃学说。现将对脾胃病的辨证和治疗方药及临床体会分述于下，供大家参考。

一、肝胃不和，肝郁为主证

症状：胃脘胀痛，痛连两胁，或痛无定处，情志不舒则痛甚，嗳气频作，矢气较舒，胸闷气短，舌苔薄白，舌边偏红，脉弦。

治法：疏肝解郁，理气和胃。

方药：柴胡疏肝散合二陈汤加减。

柴胡6g，香附10g，枳壳10g，乌药10g，檀香10g，郁金10g，陈皮10g，旱半夏10g，茯苓12g，甘草3g。

随症加减：

肝郁化热，木郁作酸，症见烧心，甚至呕吐酸水，加吴茱萸4g，黄连4g。如肝胃偏热者，黄连用量大于吴茱萸，胃偏寒者，吴茱萸量大于黄连，酸盛者，另加瓦楞子15g；

如肝郁化热，症见心烦急躁，口干口苦，脉弦稍数，舌质偏红，苔薄白微黄，上方可加栀子10g，知母12g，花粉15g，莲子心6g，黄芩10g；

如肝郁化热，肝阳上亢，症见头晕头痛，眼干目眩，上方可加菊花12g，知母12g，天麻10g，栀子10g；

如肝郁气滞血瘀，症见两胁刺痛，痛位固定，舌质黯，苔薄白，脉弦涩者，上方可加元胡10g，莪术12g，川楝子12g，青皮10g。

二、肝胃不和，胃实为主证

症状：食少纳呆，胃部胀满，疼痛拒按，大便不爽，嗳气或矢气，便后稍舒，舌质淡红，苔薄腻，脉弦或脉滑。

治法：和胃导滞，理气止痛。

方药：香砂六君子汤加减。

白术10g，茯苓12g，陈皮10g，旱半夏10g，香附10g，砂仁8g，厚朴10g，乌药10g，枳壳10g，刘寄奴15g，焦三仙各12g，甘草3g。

随症加减：

如症见咽干口渴，舌苔缺津者加知母10g，花粉12g；

如症见口干不欲饮，舌苔厚腻，脉滑者，系胃痰湿较盛，上方可加白蔻仁10g，佛手12g，佩兰10g；如舌苔厚腻稍黄者，系湿邪有化热之象，上方可去白术、砂仁，加白蔻仁10g，佛手12g，佩兰10g；干呕者加竹茹10g；

如胃部隐痛，食少胀满，下午夜晚较甚，上腹部喜暖喜按，泛吐清水，喜热食，乏力，面黄消瘦，舌苔薄白，舌质淡，舌体较胖，脉沉细无力或弦细无力，系胃气虚寒，原方加党参12g，干姜10g，吴茱萸5g；如胃疼较甚者，可去干姜加良姜10g；如呕吐清水，加藿香10g；

如胃满上攻，嗳气频作，原方加丁香5g，柿蒂15g；如口干胃有热象者，将丁香换为刀豆子18g，加知母12g；

如胃脘刺痛，空腹及夜间疼痛明显，进食缓解，为气滞血瘀，多系十二指肠有溃疡，原方加乌贼骨10g，白及10g，元胡10g，刘寄奴15g，桂枝6g，白芍12g；如烧心吐酸水，可加吴茱萸5g，黄连5g，瓦楞子15g；

如大便溏薄，次数日在二次以上者，系脾气亦虚，原方加泽泻15g，炒薏仁30g，苍术10g；如大便干，2～3日可解者，原方加火麻仁18g，甚者再加郁李仁或草决明15g。

三、肝脾失调，以脾虚为主证

肝脾失调，以脾虚为主证者，多见于脾气虚，重则阳虚，甚则脾虚及肾，脾肾阳虚，其症状是：

1、脾气虚，肝脾失调

症状：食欲食量不减，但食后胃脘胀满，下午夜晚或食生冷油腻食物胀满更甚，大便失常，便秘或便溏，体重不减，甚至出现肿胖，舌苔薄白，舌质淡，舌体偏胖大，脉弦滑。

治法：益气健脾，疏肝和胃。

方药：香砂六君子汤加味。

党参12g，白术10g，茯苓15g，陈皮10g，旱半夏10g，香附10g，砂仁8g，厚朴10g，木香6g，乌药10g，甘草3g。

本证由于脾虚肝郁，脾胃之消化、吸收、排泄失常，即脾失健运，脂肪瘀积，不仅可出现肥胖，体重超过正常，同时可出现脂肪肝、高血脂病，继而出现糖尿病、胆囊炎，甚至年龄过早出现动脉硬化、高血压病、心脑血管病等，应予重视，早期治疗。

如体胖出现有脂肪肝、高血脂病者，如大便秘结可加草决明20g，山楂15g，荷叶25g，桂枝6g以降脂通便；如大便溏者，上方可加泽泻18g，炒薏仁25g，山楂15g，桂枝6g以降脂止泻；

如脂肪肝较重者，上方可加莪术12g，青皮10g，柴胡6g，川楝子10g。

2、脾虚湿盛，肝气横逆

症状：大便泄泻，日行三次以上，脘腹胀满，时腹疼痛，食欲不振，食少纳呆，舌苔薄腻，舌体较胖，舌质淡红，脉滑或弦滑。

治法：健脾利湿，理气温中。

方药：胃苓汤加味。

白术10g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻15g，桂枝6g，苍术10g，陈皮10g，厚朴10g，木香6g，砂仁10g，焦三仙各10g，炒薏仁30g，甘草3g，姜枣为引。

随症加减：

如急性腹泻，体温高者，加葛根15g，柴胡10g，黄芩10g；

如肛门灼热，大便色黄，少腹疼痛加黄连8g，葛根15g；

如大便色偏白，或有白色黏液，喜热恶寒，少腹冷痛者，加吴茱萸6g，干姜10g；如肛门下坠者可再加炒诃子肉12g，升麻6g；

如久泻，大便有完谷不化，畏寒怕冷，四肢欠温，证系脾阳亦虚，上方可加附子10g，干姜10g，吴茱萸6g，炒诃子肉12g；

如早晨天明即泻，大便溏，日行2次以上，久泻不愈，逐渐消瘦，舌质淡，舌体肥，舌苔白微腻，脉弦滑，证系脾阳虚及肾，上方可加故纸10g，吴茱萸6g，五味子10g，煨肉豆蔻10g，即四神丸；

如大便有白黏液者加干姜10g；肛门下坠者加升麻6g，炒诃子肉12g；

如畏寒怕冷，四肢欠温可再加附子10～15g；

如大便泄泻有脓血者，原方加黄连8g，白头翁15g，黑地榆15g，炮姜6g，乌贼骨10g；

如久泻不止，形体消瘦，畏寒怕冷，便后下坠，自汗乏力，脉象沉细无力，舌淡苔白，舌体胖大，宜服补中益气汤合四神丸加附子、干姜治疗。

四、胃阴虚证

症状：饥不欲食，少食则饱，胃脘隐痛胀满，有灼热感，口干口苦，消瘦乏力，五心烦热，大便秘结，舌质红，少苔或无苔，舌体瘦小，脉沉细较数。

治法：养阴和胃，疏肝清热。

方药：沙参养胃汤。

辽沙参15g，石斛15g，麦冬15g，知母10g，花粉12g，白芍12g，郁金10g，乌药10g，萝卜种15g，焦三仙各10g，陈皮10g，鸡内金10g，甘草3g。

本证在临床多见于高热病日久，病程后期，高烧伤阴所致。如脾胃病长期出现胃阴虚证属较难治疗，除饮食调养外，在用药上甘凉轻灵为要。忌用苦寒清热，理气香燥和滋腻之品，以免燥湿伤阴，芳香燥湿伤阴和滋腻伤胃。如有五心烦热，可加丹皮10g，地骨皮12g，鳖甲15g。

本证如出现舌光无苔，舌质绛红，齿干如枯骨，肌肉消瘦甚至肉脱者，预后多不良。

病案例举

案1 胃痛

张某，男，40岁，初诊：2003年2月20日。

主诉：胃痛1年余，加重半月。

病史：去年年初开始胃脘灼痛，吞酸嘈杂，大便偏干。胃镜检查示：慢性胃窦炎。经住院服西药，疼痛得到控制出院。出院后多次复发，用西药后，症状可暂时缓解。半月前因情绪不遂，胃痛突然加重而就诊。现患者胃脘胀痛，心烦急躁，饮食减少，吞酸嘈杂，时有干呕，口干口苦，喜饮水，面色萎黄，形体偏瘦，舌苔薄黄，舌边红，脉弦。

中医诊断：胃痛（肝火犯胃）。

西医诊断：慢性胃窦炎。

治法：疏肝泻火，和胃止痛。

方药：柴胡疏肝散合左金丸加减。

柴胡6g，白芍15g，青皮10g，川楝子10g，枳实10g，龙胆草10g，栀子10g，黄芩10g，知母10g，竹茹8g，吴茱萸5g，黄连10g，甘草3g。

二诊：3月9日。上方共服17剂，胃脘灼痛、吞酸嘈杂、干呕、口干、口苦等症状已消失，饮食已恢复正常，大便不干。嘱服舒肝丸合香砂养胃丸，每服各6g，日3次。

半年后随访，胃痛未再发作。

案2 嗳气

胡某，女，40岁，初诊：2005年7月30日。

主诉：嗳气4年，胃痛1年余。

病史：患者长期在外地打工，于2001年嗳气，经中西药治疗效果不佳。2004年4月又出现胃痛，嗳气加重，食后更甚，除睡眠外，嗳气基本不停。现嗳气频繁，饮食减少，食后脘腹胀满隐痛，嗳气更甚，时有头晕，舌质淡，舌体胖大，舌苔白腻，脉弦细。近经B超等检查为慢性胆囊炎，慢性胃炎。

中医诊断：嗳气，胃痛（肝胃不和，胃气上逆）。

西医诊断：慢性胆囊炎，慢性胃炎。

治法：和胃降逆，疏肝健脾。

方药：香砂六君子汤加减。

白术10g，茯苓15g，陈皮10g，旱半夏10g，香附10g，砂仁8g，厚朴10g，木香6g，桂枝6g，白芍12g，小茴香10g，乌药10g，丁香6g，柿蒂15g，白蔻仁10g，佛手10g，炒大黄10g，吴茱萸6g，甘草3g。

二诊：2005年8月23日。上方共服20剂。服10剂时嗳气、胃痛已大减。现嗳气停，胃胀痛消失，食欲增强，饮食恢复正常。舌脉基本正常。嘱服香砂养胃丸一个月以巩固疗效。

三个月后随访，嗳气、胃胀痛未再复发。

按：本例患者，系农工在外劳动，饥饱劳倦，伤其脾胃，痰湿阻滞气机，土壅木郁，导致肝胃不和，但病位主要在胃。胃失和降，肝胃之气上逆，故常年嗳气，胃脘胀痛。数年气机不畅则血瘀，血瘀则促使气滞，故胃脘痛，嗳气日渐加重。

在治疗用药上，仍以和胃降逆，疏肝健脾为法，重点在用炒大黄10g以攻其多寒、多积、多瘀。大黄虽苦寒泄热为主，但配伍适当又可泄寒积。

本方大黄配以辛温苦降之吴茱萸、桂枝、丁香，借其辛温，以反大黄之寒，而达泄寒积。且大黄火炒，其寒性大减。此即引用《金匮要略》大黄附子汤借附子辛温以反大黄之寒。所谓“反其气而取其味也”，即为此意。余治久嗳气、久呃逆、久胃痛不止常用此法而收效。重时亦可配附子、良姜等大辛大温之品。

温馨提示：中医讲究一人一方，根据个人自身症状做辩证加减开方，切不可盲目使用。