反复发热2月，多种病原体阴性！医生：这种传染病活检是确诊关键

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你能想到是哪种传染病吗？

撰文：凌

反复发热2月，多次治疗无效

患者，女，65岁。发热两月余。入院前2个月患者因急性非淋巴细胞白血病于外院化疗过程中出现发热，体温波动在38-39℃，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无盗汗，无腹痛、腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹，无体重减轻。

既往史：高血压10余年，血压最高180/110mmHg，目前使用硝苯地平、酒石酸美托洛尔降压。发现急性非淋巴细胞白血病5年，间断化疗。发现2型糖尿病2年，血糖控制可。无特殊家族史。

外院查胸部CT示双肺感染；痰培养提示白假丝酵母菌感染。先后给予伏立康唑、注射用醋酸卡泊芬净、美罗培南、利奈唑胺、替加环素等治疗。患者肺部病变吸收，复查骨髓象显示急性髓系白血病完全缓解骨髓象。但患者体温仍波动在38-39℃，给予地塞米松2mg qd静脉滴注，可退热，减至1mg qd后体温复升至38-39℃。患者从外院出院，出院后口服新癀片、布洛芬等退热，体温仍波动在38-39℃。为进一步治疗来我科住院。

入院后初步诊断：发热待查，急性非淋巴细胞白血病，高血压，2型糖尿病。

体格检查：T36.7℃，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。颈淋巴结未触及肿大，咽部无充血。心肺腹（-）。双下肢轻度水肿，双侧肢体肌力及肌张力正常。

多种病原体阴性，病因扑朔迷离

实验室及影像学检查：

病程中当地医院辅助检查：血常规：WBC0.43x109/L，PLT12x109/L，GR%0.04%。（化疗过程中）胸部CT（图1）：双肺感染。痰培养：白假丝酵母菌感染。病程中复查血常规：WBC10x109/L，PLT124x109/L，GR%83%。

图1 胸部CT

予我科住院后辅助检查：血常规+反应蛋白：WBC8.68x109/L，GR%74.0%，RBC2.44x1012/L，HGB74g/L，PLT84x109/L，CRP125mg/L。血分片：NS77%，LY15%。尿常规正常。

感染相关检查：ESR104mm/h，PCT0.11ng/mL，铁蛋白2630ng/mL，多次血培养均阴性。

病原学检查：真菌1,3-B-D-葡聚糖检测381.3pg/mL。GM试验、病毒七项阴性。EB病毒核酸探针检测（PBMC）：8.58x103copies/mL，巨细胞病毒0，EB病毒0。

寄生虫：未见虫卵。囊虫抗体、肝包虫抗体阴性。

结核：结核感染T细胞检测、抗结核抗体、痰尿找结核、胸水Gene Xpert阴性。

其他病原学检查、呼吸道病原学IgM九联检测、肺炎衣原体抗体、肺炎支原体抗体、军团菌抗体、肥达试验、外斐反应、布氏杆菌虎红试验、流行性出血热抗体、抗莱姆病抗体阴性。

尿艾迪氏计数未见明显异常。其他发热原因筛查：免疫球蛋白+补体、ANCA、ANA、ENA阴性。淋巴细胞亚群：CD4+18.43%，CD8+64.21%。

肿瘤标志物CA125：38.10U/mL。

腹部B超：肝内多发低回声区，肝内钙化灶，脾大。胸腔积液B超：左侧胸腔积液最深2.4cm。

胸腔积液培养：沃氏葡萄球菌，药敏结果显示对万古霉素敏感。胸腔积液涂片：可见淋巴细胞、中性粒细胞、巨噬细胞及间皮细胞。

完善穿刺病理检查，真相竟是传染病？

为了进一步明确诊断，患者完善相关病理穿刺活检检查：

第1次肝脏穿刺病理回报：送检组织未见非淋巴细胞白血病肝内浸润病理表现。病理诊断：肝内铁沉积，继发性血色病可能性大；轻度脂肪肝。

骨穿组织病理：骨穿组织一条，长0.4cm，直径0.2cm。镜检：骨髓增生低下，造血组织约占10%，三系细胞可见，巨核系散在分布，偶见异形形态巨核系细胞。免疫组化染色：MPO部分（+），CD17部分（+），CD61可见1-2个/HPF，CD20散在少许（+），CD3散在少许，CD34偶见（+），CD117偶见（+），PAX-5偶见（+），CD5散在少许（+），CD56（-）。原位杂交：EBER（-）。病理诊断：增生低下骨髓象，偶见异常形态巨核系细胞。

第2次肝脏穿刺病理：镜下可见肝细胞疏松水肿，细胞内Fe颗粒沉积，少数肝细胞大泡性脂肪变性，范围<5%。肝穿组织两端可见均质、无定型坏死物质，符合干酪样坏死，偶见上皮样肉芽肿形成。

最终诊断：肝结核可能性大。

治疗上先后给予哌拉西林他唑巴坦、依替米星、亚胺培南西司他丁、万古霉素、氟康唑、泊沙康唑等抗细菌及真菌治疗，效果欠佳。体温无明显变化，仍反复发热。行肝脏穿刺后最终诊断肝结核可能性大，给予抗结核药物治疗后，患者体温恢复正常。随访3个月，体温均正常。

抗酸染色敏感性低，肝结核极易误诊

肝结核抗酸染色敏感性仅为25%，组织切片干酪样坏死的阳性率为68%，抗酸杆菌核酸检测敏感性为86%。肝结核明确诊断主要依靠活检病理、抗酸染色及结核PCR检测，其中结核PCR检测敏感性最高。肝结核的治疗并不困难，且预后较好。

本例患者长程发热，病程中有中性粒细胞缺乏症病史。多次入院不能明确诊断，正规抗细菌及真菌等治疗无效。针对结核的实验室检查均为阴性。仅影像学可见肝脾低密度灶，影像上难以与白血病肝脾浸润及真菌感染相鉴别。

但骨髓检查提示白血病无复发迹象。真菌1,3-B-D-聚糖检测381.3pg/mL，故给予长达3周的正规抗真菌治疗，疗效欠佳。为进一步明确肝脏病灶性质，第2次肝穿刺活检病理检查，结果提示结核分枝杆菌核酸检测强阳性，患者经抗结核治疗后症状明显缓解。

肝结核临床上较少见，多由于免疫力下降才易发生。肝结核为结核病全身性播散之局部表现，患者常同时患肺结核或肠结核。结核菌可经血行、淋巴及直接侵犯等途径进入肝脏。一般不出现肝病的临床症状，经过抗结核治疗肝内结核可随之治愈。因缺乏特异的症状和体征，故临床误治率较高。

参考文献：

[1] Semere G. Hepatic tuberculosis: A difficult and misleading diagnosis. Clin Imaging. 2021;77:242-243.

[2] Tonesi D. Isolated hepatic tuberculosis: A disease of multifaceted presentations. Int J Mycobacteriol. 2021;10(4):480.

本文来源：医学界感染频道

责任编辑：舒豪

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