甲状腺功能减退患者，血脂异常如何管理？| 病例“心”编

病例简介

患者男性，50岁，患有原发性甲状腺功能减退症，因低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高至心脏科就诊。患者自4周前开始服用左甲状腺素（50µg，每日一次），甲状腺功能减退症状有所改善，但仍存在乏力和便秘症状。患者无临床心脏病家族史，母亲患有高血压。否认胸痛或呼吸困难病史。

就诊时生命体征及体重指数（BMI）：血压 120/85 mmHg；心率 60次/分；体温 36.4℃；血氧饱和度 97.6°F；体重 77kg；身高 178cm；BMI 24 kg/m²。

查体可见轻度眶周水肿及足部水肿。甲状腺质韧、无触痛、活动度良好，体积约为正常两倍。余查体未见明显异常。

实验室检查结果：促甲状腺激素（TSH） 70 mIU/mL（正常范围0.5-5.0 mIU/L）；游离甲状腺素（T4） 0.4 ng/dL（正常范围0.7-1.9 ng/dL）；总胆固醇 315 mg/dL（8.1 mmol/L）；LDL-C 200 mg/dL（5.8 mmol/L）；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） 65 mg/dL（1.7 mmol/L）；甘油三酯（TG） 250 mg/dL（2.8 mmol/L）；糖化血红蛋白（HbA1c） 5.0%。

下一步你会怎么做？

根据患者的病史、临床表现和实验室检查结果，该患者下一步最合适的血脂管理措施是什么？

A.启用阿托伐他汀10mg，每日一次

B.启用瑞舒伐他汀10mg，每日一次

C.联合启用他汀类药物和前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂

D.在左甲状腺素治疗期间监测血脂，患者甲状腺功能恢复正常后重新评估血脂水平

E.将左甲状腺素增至75µg每日一次，并启动低剂量他汀类药物治疗

解析：

该50岁男性患有甲状腺功能减退症，在服用左甲状腺素50µg治疗期间存在乏力、便秘、甲状腺肿大和眶周水肿等症状。患者目前用药4周，通常需治疗6-8周达到稳定状态。

患者由于甲状腺激素分泌不足继发高胆固醇血症。在制定下一步管理方案时，需重点考虑内分泌疾病对脂质代谢的影响。甲状腺功能减退患者脂质代谢减慢，LDL-C、TG和HDL-C可能升高。此外，甲状腺功能减退症患者发生肌病和肌酸激酶水平升高的风险增加，他汀类药物治疗与甲状腺功能减退症患者的肌酸激酶水平升高和肌病相关。

因此，对于甲状腺功能减退症患者，治疗甲状腺疾病并使TSH水平恢复正常是评估和治疗血脂异常的最佳方法。

参考答案：D

多项研究及荟萃分析证实，用于治疗甲状腺功能减退症的左甲状腺素可降低LDL-C和TG水平，而针对甲状腺功能亢进症的治疗（抗甲状腺药物、放射性碘或手术治疗）则会升高LDL-C和TG水平。一项纳入72项研究（针对临床甲状腺功能减退症）的大型荟萃分析，评估了甲状腺功能减退症治疗后LDL-C和TG的变化。

在这些研究中，左甲状腺素治疗的随访时间范围从小于3个月、3至6个月到大于6个月不等，研究结果显示，患者的LDL-C水平平均降低41.11 mg/dL，HDL-C水平降低4.14 mg/dL，TG水平降低27 mg/dL。所有变化均具有统计学意义，且血脂改善程度与治疗时长无关。

基于上述证据，2020年美国内分泌协会《临床实践指南：内分泌疾病患者的血脂管理》建议，在启动降脂药物治疗前，需排除甲状腺功能减退症所导致的高脂血症。为确保血脂评估的准确性，对于患有甲状腺功能减退症的患者，建议暂缓降脂治疗直至甲状腺功能恢复正常。

来源：Connie B. Newman. Optimal Management of Dyslipidemia in 50-Year-Old Man With Hypothyroidism. Medscape. October 31, 2023.

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