新指南：“坏胆固醇”降低标准变了！

近日，美国临床内分泌学会（AACE）发布了2025版《成人血脂异常药物治疗临床实践指南》，该指南基于最新临床试验证据，对非他汀类药物的应用、动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险评估、血脂管理目标等关键问题进行了全面更新。值得注意的是，新版指南对低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值进行了更严格的分层。指南更新概览：

聚焦ASCVD风险分层与精准治疗

1.ASCVD风险评估：指南建议在成人血脂异常的一级预防中，优先使用已验证的风险评估工具或计算器预测未来ASCVD事件风险，作为治疗决策的参考。如美国心脏病学会/美国心脏协会合并队列方程（PCE）、弗雷明汉风险评分（FRS）等。但不推荐常规添加冠状动脉钙化积分（CAC）、脂蛋白a[Lp(a)]等非传统风险标志物。因为其对风险预测的改善作用有限，且存在辐射暴露等问题，因此不建议常规使用。

2.调整血脂管理目标：对于有ASCVD或ASCVD风险增加的血脂异常成年人，建议LDL-C目标值为<1.8 mmol/L。

3.细化非他汀类药物的推荐等级：新增对PCSK9抑制剂、贝派地酸（bempedoic acid）等条件性推荐，明确适用人群及证据强度。

4.严格限制烟酸的使用：基于缺乏心血管获益且副作用显著，强烈反对烟酸用于ASCVD预防。

5.重新评估Omega-3脂肪酸的地位：推荐二十碳五烯酸（EPA）单药（如icosapent ethyl）用于特定人群，但反对EPA+二十二碳六烯酸（DHA）联合制剂。

血脂管理目标：LDL-C仍是核心指标

关于LDL-C的治疗目标值一直存在广泛争议，围绕这一主题存在多个不同的指南和建议。新指南使用了GRADE分级方法以及“在结局层面而不是在研究层面”评估证据的确定性，这导致LDL-C目标值的相关建议发生了变化。

指南建议对于正在接受血脂异常治疗的成人患者，若其患有ASCVD或ASCVD风险增加，建议将LDL-C水平降至<70 mg/dl（<1.8 mmol/L）作为治疗目标。

基于一项单独试验（IMPROVE-IT），建议将高危个体的LDL-C治疗目标设定为<55 mg/dl（1.4 mmol/L），但随后的多项试验和多种类型药物的荟萃分析显示<55 mg/dl的治疗目标并未带来明显的额外临床获益。 指南指出尽管降低LDL-C水平可能会轻微降低全因死亡率和心血管死亡率，适度降低心肌梗死风险，但也可 能增加因不良反应停药的风险。 在制定治疗目标时，临床医生需考虑多药联用的情况、 患者的个体差异等因素，并与患者进行充分沟通，共同决策。

关键药物推荐：证据与适用人群

1.PCSK9抑制剂（alirocumab/evolocumab）：ASCVD患者的强化降脂选择

▌推荐药物：阿利珠单抗（alirocumab）、依洛尤单抗（evolocumab）。

▌适用人群：

推荐：对于确诊ASCVD或存在ASCVD高风险、正在接受最大耐受剂量他汀类药物治疗但胆固醇未达标（LDL-C<1.8 mmol/L）的患者，除给予标准治疗外，建议使用PCSK9抑制剂或贝派地酸（他汀不耐受时）。

不推荐：对于没有ASCVD的血脂异常成年人，指南不建议在可耐受标准治疗的基础上加用PCSK9抑制剂或贝派地酸。

▌证据支持：两项大型随机对照试验[RCT（FOURIER和ODYSSEY OUTCOMES）]显示，PCSK9抑制剂可降低心肌梗死风险，但对全因死亡率无显著影响。

2.贝派地酸：他汀不耐受患者的替代方案

▌适用人群：

推荐：对于血脂异常且他汀类药物不耐受，同时患有ASCVD或ASCVD风险增加的成人患者，AACE建议在常规治疗基础上加用贝派地酸。

不推荐：血脂异常但未患ASCVD且能耐受其他降脂药物的成人。

▌证据支持：CLEAR Outcomes试验显示，贝派地酸可小幅减少心肌梗死和外周血管疾病事件，但可能导致痛风、胆石症等不良事件。

3.Omega-3脂肪酸：EPA单药获益，联合DHA无优势

▌适用人群：

推荐：对于有ASCVD或ASCVD风险增加的高甘油三酯血症（1.7~5.6 mmol/L）成年人，工作组建议在他汀治疗的基础上使用EPA，而不是EPA+DHA，并强烈反对使用烟酸。

对于严重高甘油三酯血症的成人，即甘油三酯水平≥5.6 mmol/L者，没有足够的证据推荐或反对使用EPA和DHA。

4.烟酸：强烈反对用于ASCVD预防

▌适用人群：

对于严重高甘油三酯血症（≥5.6 mmol/L）的成人，关于是否使用烟酸的证据不足，因此无法给出推荐或反对意见。

不推荐：对于甘油三酯水平在1.7~5.6 mmol/L之间且患有ASCVD或ASCVD风险增加的成人，不建议在日常治疗基础上加用烟酸。

结论：烟酸与他汀类药物联合使用可能导致心肌梗死的轻微减少，但存在严重潜在危害（小幅至中度增加感染、出血和因高血糖事件住院的风险），且美国FDA已撤销对烟酸和他汀类药物的联合应用的批准。

5.英克司兰钠：证据不足暂不推荐

在所有试验中，英克司兰钠降低了LDL-C水平，并被FDA批准用于降低正在服药并需要额外降脂的原发性高脂血症成人的LDL-C，但现有研究样本量和随访时间有限，暂无法确定其对心血管结局的净获益，需等待现有临床试验（如ORION系列）结果，指南未做明确推荐。

未来研究方向与证据缺口

指南基于现有最佳证据的基础上提出目前仍存在空白，以下研究领域可为成人血脂异常药物治疗提供关键信息：

• PCSK9抑制剂在不同人群中的安全性和有效性；

• 在老年人群（>75岁）中启动降脂治疗的安全性和有效性；

• 1型糖尿病患者降脂治疗对ASCVD相关结局的安全性和有效性；

• 关于英克司兰钠对患者重要的心血管结局的长期且可靠数据；

• 新型药物在>65岁人群、代谢功能障碍相关的脂肪性肝病/代谢功能障碍相关的脂肪性；肝炎患者以及严重高甘油三酯血症患者中的安全性和有效性；

• 降脂药物对外周血管疾病患者重要的心血管结局的安全性和有效性；

• 以Lp(a)、载脂蛋白[Apo(C)]和其他参与脂质代谢的蛋白质为靶点的新型药物在减少ASCVD事件方面的安全性和有效性；

• 降脂药物对伴有严重高甘油三酯血症的胰腺炎患者重要结局的安全性和有效性。

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参考资料

[1]Patel SB, Wyne KL, Afreen S, et al. American Association of Clinical Endocrinology Clinical Practice Guideline on Pharmacologic Management of Adults With Dyslipidemia. Endocr Pract. 2025 Feb;31(2):236-262.

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