上海
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你遇到过“伪装”成良性现象的致命心电图吗？
撰文 | 小可真
阿斯曼（Ashman）现象是临床上易被大家忽视和混淆的心电现象之一。其表现为心率增快使心房肌、心室肌、房室旁道的不应期缩短，而房室结的不应期则在心率增快到一定程度时反而延长，故长短周期后易发生心室内差异性传导[1]。
这一现象通常并不会出现病情恶化，但本文中的这位患者却是命悬一线，到底怎么回事呢？[2]
场景一：急诊科
又是一个冬季的夜班，此时小张医生已经埋头工作了4个多小时，看着叫号系统，后面终于没有候诊的患者了，他站起来活动了一下早已酸疼的脖子和腰。
坐回到椅子上，没有患者的诊室出奇的静，墙上的秒针“咔哒、咔哒”地响着，他盯着表看了一会儿，距离下班还有8个小时，时间竟慢了下来。
刚才一段紧张忙碌之后，他的神经也逐渐放松了下来，困意逐渐袭来，眼皮有点打架，趴在桌上小憩一下。
突然，120呼叫系统的声音划破了平静，小张立马精神起来。
“请注意，有急危重症患者即将送达！”
很快，诊室外出现了杂乱的脚步声和平车的车轮滚动声，只见随车的医生一边给患者做着心肺复苏，车子一边往诊室推。
“患者在家中突然休克了。”随车医生喊道。
小张立马从椅子上弹了起来，诊室护士也跟了上来，马上给患者连接心电监护，血压、血氧均偏低。小张从家属口中得知这是一位78岁老年女性，既往有2型糖尿病和冠心病史，因消化道出血和心跳呼吸骤停就诊。
在征得家属同意后，小张立即对患者进行了气管插管及有创呼吸机辅助通气，并进行相关药物治疗。
患者的血流动力学逐渐稳定，随后转入ICU进一步住院治疗。就诊时的心电图如下（图1），显示窦性心律，伴有ST段压低，心前区导联和下壁导联T波倒置。肌钙蛋白I为3.24ng/L（正常<0.04ng/L），血钾为4.1mmol/L。超声心动图显示左心室射血分数43%，无任何局部室壁运动减退。
图1 就诊时心电图
一波操作后，小张再看表2个多小时过去了，回到座位上的他困意全无。10来分钟后一起值班的小伙伴接替他的班，小张可以到休息室睡一会儿了。
一夜无话……
早晨下班，好学的小张托ICU的同事将这位患者的情况定期跟他说一下。
ICU的同事将患者这段时间的住院情况跟小张叙述了一下。
患者在住进ICU后恢复了意识和自主通气，生命体征稳定，心脏听诊显示心音正常，无杂音。
但2天后，患者频繁发作晕厥，动态心电图记录到了房颤和多形性室速的反复发作（图2）。
图2 晕厥发作时心电图
图2中的“L-S”为Ashman现象。
Q
Ashman现象本身是房颤中常见的电生理现象，通常表现为“长-短周期”引发的心室内差异性传导（右束支阻滞形态），本身并不直接危及生命。这个患者特殊的原因会是什么？
结合之前的临床表现和生化检查，你知道患者的诊断是什么吗？下一步该如何处理？
参考文献：
[1]. 何方田. 临床心电图精典：从分析思路到诊断规范. 浙江大学出版社, 2018-05-01.
[2]. Liu QF, et al. The short-long-short-short sequence and polymorphic ventricular tachycardias storm. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2023, 28(3):e13034.
[3]. 张新民. 临床心电图分析与诊断（第2版）. 人民卫生出版社, 2018-05-01.
责任编辑：银子
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