重磅！丙类药品目录来袭，肿瘤患者报销范围或再扩容！

作者：雨过天晴

近期，关于“丙类药品目录”的消息频现各大媒体。就在春节前夕，这一备受各方关注的目录终于传出确切消息。1月17日，国家医保局召开新闻发布会正式明确，丙类药品目录将作为基本医保药品目录的有效补充，计划在今年年内发布第一版。

图片来源：国家医保局官网

据国家医保局介绍，丙类药品目录将在“探索创新药的多元支付机制”背景下形成，支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险。在基本医保保障的甲类、乙类目录范围外，为临床需求高、创新性强但价格高昂的创新药拓宽支付渠道，而患者获益显著、临床价值巨大、创新程度很高的药品将成为丙类目录的遴选对象。这意味着，丙类药品目录将成为我国首个依靠商保报销的国家级药品目录。

什么是甲类、乙类、丙类药品？

在探讨丙类药品目录之前，我们首先要了解医保目录中的“甲类”、“乙类”和“丙类”分别是什么意思。

目前，国家制定的基本医疗保险药品目录原则上每年调整一次，将符合临床必须、安全有效、价格合理等基本条件的药品纳入医保药品目录，所纳入药品会分为甲、乙两类。

其中，甲类药品是临床治疗必须、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品，参保人使用“甲类药品”按基本医疗保险规定的支付标准及分担办法支付。通俗来讲，就是指疗效确切且费用低廉的，可以医保全部报销。例如，卡铂、顺铂、氟尿嘧啶等常用化疗药物均为甲类。

乙类药品是可供临床治疗选择使用，疗效确切、同类药品中比“甲类”价格或治疗费用略高的药品，协议期内谈判药品也是纳入“乙类药品”管理。参保人使用“乙类药品”按基本医疗保险规定的支付标准，先由参保人自付一定比例后，再按基本医疗保险规定的分担办法支付。基于各地区的报销差异，报销比例基本在60%-90%之间。在今年刚刚执行的最新版医保目录中，伊沃西单抗、舒沃替尼、卡马替尼、特泊替尼、瑞普替尼等26种新纳入的抗肿瘤药物就全部归为乙类。

而丙类药品指的是非临床必须、价格较高的药品，通常包括进口药、新型特效药等。这类药品一般价格较高，超出基本医疗保险基金的支付能力，因此不在基本医保目录范围内，需要患者全部自费，然而随着医药产业的快速发展和患者用药需求的不断变化，一些高价创新药在临床治疗中显示出了巨大价值。

所以，丙类药品目录的设立，最直接的作用就是为那些因价格高昂无法纳入基本医保目录的创新药提供一个全新的商业保险支付渠道，在减轻患者用药负担方面可以发挥出重磅作用。

首版丙类目录今年推出原研药或将“重回”公立医院

其实，关于丙类药品目录的传闻早在去年下旬就在业内传开。有媒体报道，丙类药品目录的征求意见稿正在研究讨论中。2024年12月14日，在北京召开的全国医疗保障工作会议上也指出，支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，将研究探索形成丙类药品目录。该消息瞬间引起了广大患者及医药行业者的高度关注。直至春节前（1月17日），国家医保局才首次做出明确回应，并对相关工作做出进一步具体安排。

在工作安排方面，有两点信息值得患者关注。首先，丙类目录会与每年的基本药品目录调整同步开展，并计划在今年年内发布第一版，工作程序也参照基本医保药品目录的调整，而结算价格将由国家医保局组织商业保险公司、医药企业协商确定。其次，对于纳入丙类目录内的药品不计入参保人自费率的考核和集采中选可替代药品的监测范围，符合条件的病例也可以不纳入按病种付费的范围。通俗来讲，就是对于医院而言，丙类药品将不受DRG限制，不纳入医疗机构集采考核范围。

其实，关于“进口药退出公立医院”、“原研药消失”的话题曾经一度在网上传得沸沸扬扬。在公立医院绩效考核、降低药占比等多重要求下，导致高价进口药“消失”，患者也因此面临着“开药难”的问题。未来，随着丙类药品目录的实施，这种现象或将得到好转。

图片来源：网络截图

哪些抗肿瘤药物有望纳入丙类目录？

那么，在抗肿瘤药领域，究竟哪些类别有望进入丙类目录？基于国家医保局提出的“高价值、创新性、疗效显著”要求，小爱认为以下这些类别或许概率较高。

CAR-T细胞疗法：例如药明巨诺的倍诺达（瑞基奥仑赛）、复星凯特的奕凯达（阿基仑赛）等，这些药品年治疗费用超百万，但临床价值极高。

PD-1/PD-L1抑制剂：包括进口O药（纳武利尤单抗）、默沙东的K药（帕博利珠单抗），以及国产的复宏汉霖的汉斯状（斯鲁利单抗）、康方的安尼可（派安普利单抗）等。

ADC药物：一些用于治疗特定癌症的ADC药物，这些药物在临床试验中显示出显著的疗效。

罕见病药物：一些针对罕见肿瘤的高价值药物，虽然患者群体较小，但临床价值极高。

已通过医保谈判初审但最终落选的药品：在医保谈判的评审环节其实已经筛选出了一批有临床价值、疗效显著的高值创新药，但最终碍于价格原因导致未谈判成功。所以，业内普遍认为，此类药品优先进入丙类目录也较为合理。

提到商保，很多患者最先想到的或许是“惠民保”，作为城市定制型商业医疗保险，近年来已陆续在全国各地快速推行，有效提高了众多高价值、创新性抗肿瘤药物的可及性。所以，已经进入惠民保中的高频药品或许进入丙类药品目录的可能性更大。

据《2024年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》显示，能够大批量进入各地惠民保特药目录的药品中，基本都是肿瘤创新药。排名前十的药品为欧狄沃、可瑞达、汉斯状、泰圣奇、择捷美、睿妥、希冉择、英飞凡、普吉华和倍利妥，排名前十的疾病为肺癌、淋巴瘤、乳腺癌、白血病、多发性骨髓瘤、胃癌、肝癌、食管癌、结直肠癌和甲状腺癌。

以年治疗费用上百万元的“天价医疗”CAR-T疗法为例。据《健闻咨询》报道，两家CAR-T公司药明巨诺、复兴凯特尤其依赖于惠民保，分别准入了92款、90款惠民保产品，超过60%的患者都是通过以惠民保为代表的商保实现支付。再以纳入131款惠民保产品的可瑞达（K药）为例，这款默沙东的老牌抗癌药价格昂贵，若仅参与患者援助项目，两年用药费用在14万元左右。而在上海，如果患者购买了沪惠保，粗略计算，用药患者两年的个人支付费用直降至4万余元，甚至跟一些医保目录内的PD-1费用相差无几。

不难看出，对于肿瘤患者而言，以惠民保为代表的商保在降费方面发挥的作用十分显著。未来，随着医药产业的不断发展和患者用药需求的不断增加，加强基本医保与商业健康保险的衔接和互补将是构建多元化医疗保障体系的关键所在。相信在国家医保局等相关部门的推动下，丙类药品目录将能够顺利推出并进一步降低肿瘤患者的用药负担。