黑便一周后突发出血性休克入院，常规检查均未见异常：病因何在？

*仅供医学专业人士阅读参考

这种病因，值得关注

撰文 | 吴樱

克罗恩病（CD）作为一种病因未明的慢性非特异性肠道炎症性疾病，一直备受关注。其临床表现多样，常累及胃肠道全层，可引发腹痛、腹泻、体重下降等一系列症状。然而，在临床实践中，CD以大量便血和失血性休克为首发表现的情况极为罕见，这给临床医生的早期诊断和及时治疗带来了巨大挑战。本文将详细介绍一例以失血1性休克为首发症状的CD病例，通过对其诊疗过程的深入剖析，为临床诊断和治疗提供参考。

情况危急：入院后迅速转入ICU抢救[1]

患者为一名30岁的亚洲男性，既往身体健康，无炎症性肠病（IBD）或自身免疫病家族史。近期，患者出现了一系列不适症状，主要表现为1周的黑便，同时伴有腹部不适和恶心。这些症状逐渐加重，患者遂前往医院就诊。

患者入院时，体格检查发现其存在贫血貌。实验室检查结果显示，血红蛋白水平为10.9g/dL，低于正常范围。然而，入院后病情迅速恶化，患者突发急性胃肠道出血，随即出现晕厥、低血压和心动过速等症状。复查血红蛋白降至5.9g/dL，情况危急，患者被立即转入重症监护室进行抢救治疗，给予血管升压药以维持血压稳定，并紧急进行输血治疗，以纠正贫血和补充血容量。

探索出血源：从常规到特殊检查，最终确诊

为了明确出血源，医生首先进行了一系列常规检查。

腹部及盆腔CT血管造影检查结果显示：无活动性外渗或穿孔迹象（这排除了因血管破裂或肠道穿孔导致的出血）。

▶食管胃十二指肠镜检查：仅发现轻度胃炎，未见到近期出血的证据。

▶结肠镜检查显示：全结肠至回肠末端均有血液存在，但黏膜外观正常，这表明出血源可能不在结肠和直肠。

▶梅克尔扫描结果：为阴性，也排除了梅克尔憩室出血的可能性。

由于常规检查未能明确出血源，医生决定进一步检查小肠。磁共振小肠造影检查结果无异常，但考虑到磁共振小肠造影对小肠病变的敏感性可能低于其他检查方法，医生又为患者进行了胶囊内镜检查。胶囊内镜检查发现，患者小肠多处存在局灶性溃疡狭窄，且伴有轻度渗血，这些表现高度提示CD的可能。为了进一步明确诊断并进行治疗，医生为患者实施了双气囊小肠镜检查。双气囊小肠镜在回肠末端发现了5处狭窄，其中1处表现为纤维化，4处伴有溃疡形成（图1，图2）。此外，胶囊内镜滞留于距回盲瓣65cm的最远端狭窄处，这进一步证实了小肠狭窄的存在。

图1 顺行双气囊小肠镜观察到的远端回肠情况：（A）纤维化狭窄；（B）溃疡型纤维化狭窄

图2. 逆行双气囊小肠镜观察到的远端回肠情况：（A）伴有周围炎症的纤维化狭窄，且（B）无法通过

手术切除成功治疗：术后恢复良好

鉴于患者失血性休克的严重情况以及小肠多处狭窄的存在，经过多学科会议讨论，决定为患者实施腹腔镜小肠切除术。手术中切除了 45cm 含有 5 处狭窄及脂肪爬行的肠段。术后病理检查结果显示，患者肠段存在中度活动性慢性回肠炎，伴有局灶性糜烂和肌层淋巴聚集，但未发现肉芽肿或异型增生，最终确诊为CD。

术后，为了预防疾病的复发和进一步进展，患者开始使用英夫利昔单抗进行治疗，在术后的随访过程中，患者的一般情况良好，未再出现黑便、腹痛等不适症状。血红蛋白水平逐渐恢复正常，营养状况也得到了明显改善。定期的肠镜检查和影像学检查显示，肠道病变得到了有效控制，未发现新的狭窄或溃疡形成。

图3 腹腔镜小肠切除术活检结果显示

小结

▌1. 患者以失血性休克为首发表现在克罗恩病的临床实践中极为罕见。

通常情况下，克罗恩病的诊断主要依据患者的临床表现、内镜检查和病理结果。然而，在本病例中，患者最初的症状仅为黑便和腹部不适，缺乏典型的克罗恩病临床表现，这给早期诊断带来了很大困难。此外，在诊断过程中，需要先排除其他常见的胃肠道出血病因，如消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂出血、肠道肿瘤等。经过一系列详细的检查，最终才明确了出血源为小肠狭窄处的溃疡渗血，并确诊为克罗恩病。

▌2. 在本病例的诊断过程中，多种检查方法发挥了重要作用。

CT血管造影和磁共振小肠造影对于评估肠道的整体结构和排除其他严重病变具有重要价值，但对于小肠的一些微小病变和早期病变，其敏感性相对较低。胶囊内镜检查能够直观地观察小肠黏膜的病变情况，对于发现小肠的局灶性溃疡狭窄具有较高的敏感性，但它无法进行活检和治疗。双气囊小肠镜则弥补了胶囊内镜的不足，不仅可以直接观察小肠病变，还可以进行活检和治疗，对于明确诊断和指导治疗具有重要意义。因此，在临床实践中，应根据患者的具体情况，合理选择检查方法，以提高诊断的准确性。

▌3. 对于以失血性休克为首发表现的克罗恩病患者，治疗方案的选择需要综合考虑患者的病情严重程度、出血情况、肠道狭窄程度以及患者的整体身体状况等因素。

在本病例中，由于患者失血性休克严重，其他治疗方法难以在短时间内有效控制出血，且小肠多处狭窄严重，手术治疗成为了挽救患者生命的关键措施。然而，手术治疗也存在一定的风险和并发症，如术后复发、肠梗阻等。因此，在手术治疗后，需要结合药物治疗，以降低疾病的复发风险，控制疾病的进展。英夫利昔单抗等生物制剂的应用，为克罗恩病的治疗提供了新的手段，能够显著改善患者的预后。

参考文献：

[1] Sumethasorn M, et al. ACG Case Rep J. 2025 Jan 8;12(1):e01589.

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本文来源：医学界消化肝病频道

责任编辑：叶子

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