男子步态不稳，20年后瘫痪，家族中竟隐藏了这个秘密！

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遗传性神经变性疾病的临床重叠现象：SCA2合并ALS病例研究

作者：夏至

前情提要

在神经系统疾病的谱系中，脊髓小脑性共济失调（SCA）和肌萎缩侧索硬化症（ALS）分别以其特有的渐进性神经退行性特征闻名。两者的病理机制截然不同，临床上同时出现这两种疾病的病例也极为罕见。本研究聚焦于一例SCA2与ALS共存的案例[1]，通过深入分析患者病史、诊断过程及治疗策略，探索这一罕见联合病症的潜在联系及其临床意义。此病例揭示了遗传因素与神经变性疾病间的复杂交互，让我们来看看~

案例介绍

▌病例背景

患者是一名58岁的男性，在38岁时因出现步态不稳及姿势不稳就诊，随后确诊为SCA2。遗传学检测显示，他携带38次CAG重复扩展，远高于正常范围（≤34次）。患者家族史明确，父亲、叔叔及表兄弟均因SCA2确诊。

▌病情发展

在确诊后的20年内，患者逐渐出现四肢感觉减退及轻度无力，但生活尚能自理。然而，在56岁时，他因踝关节骨折接受手术，术后病情急剧加重。患者诉夜间出现显著的肢体痉挛性疼痛，同时上肢无力加重，并出现全身肌束颤动。与此同时，他的行走能力明显下降，不得不依赖轮椅。患者的症状迅速进展，包括吞咽困难加剧、构音障碍以及肌肉萎缩范围扩大。入院时，他已完全丧失站立和行走能力。

体格检查和实验室检查结果

▌体格检查

患者入院时的检查结果如下：

神经系统：患者无法独立站立，仅能短暂维持双手支撑姿势。Romberg试验阳性，四肢共济失调显著，动作笨拙且不协调。

眼球运动：患者表现为眼外肌活动受限，眼球运动明显减慢。

肌肉系统：上肢肌肉萎缩严重，肌张力普遍降低，并伴随广泛的肌束颤动。下肢神经反射消失，肌力显著减退。

▌实验室与影像学检查

影像学检查：脑部MRI显示小脑萎缩显著，磁共振波谱分析提示N-乙酰天门冬氨酸（NAA）水平下降，表明慢性神经胶质增生（见图1）。

图1：磁共振成像显示显著的小脑萎缩；A为T1序列，B为STIR序列[1]。

电生理检查：

肌电图（EMG）显示上肢广泛去神经化活动及慢性神经原性改变，下肢未发现类似表现。

运动诱发电位（MEP）检测显示左上肢和下肢的皮质反应幅度降低，潜伏期延长，提示上运动神经元功能异常。

血液检测：肌酸激酶（CK）水平升高至220 U/L（正常值<177 U/L），提示肌肉损伤。

▌遗传检测

患者的遗传学检测验证了SCA2的诊断，显示38次CAG重复扩展。ALS相关常见基因突变（如C9orf72、SOD1等）均为阴性。

随访及治疗情况

结合临床表现与辅助检查结果，医生团队依据修订的 El Escorial诊断标准，将其确诊为“可能的ALS”。值得注意的是，此前患者已有明确的SCA2遗传学诊断，这让本例同时表现SCA2与ALS的关联更加引人注目。

1.诊断过程：由于患者在既往诊断的基础上，近期出现了极具特异性的吞咽困难、四肢肌束震颤及进行性肌无力等典型症状，医生在排除其他常见神经系统疾病（如多发性硬化、神经肌肉接头病变等）后，将注意力集中在ALS与 SCA2可能共存的罕见情况上。患者后续基因检测并未发现最常见的ALS致病基因突变（如C9orf72、SOD1、TARDBP、FUS等），因此可以排除常见的家族性ALS，但并不能排除其他未明的致病基因及SCA2扩增对ALS发病的促进作用。

2.治疗与干预：药物治疗：在对其进行神经保护及对症治疗的同时，还为患者提供了营养支持、物理治疗、肌肉松弛剂以及症状管理等综合方案。康复训练及护理：由于其小脑功能与运动神经元功能的双重受损，予以个体化的物理治疗以及语言-吞咽训练。医护团队协同营养科及言语治疗师多次完善吞咽管理方案，以减轻误吸风险并保证适当营养摄入。

3.随访结果：6个月的随访期间，患者的病情快速恶化。他完全丧失自主行走能力，构音障碍及吞咽困难进一步加剧，全身肌肉萎缩明显。尽管采取了多种干预措施，患者最终进入ALS晚期，其生活质量显著下降。

知识延伸

Q1：SCA的基本特征和分类依据是什么[2]？

SCA是一组复杂的神经退行性疾病，具有显著的遗传和临床异质性。虽然主要在成年期发病，但也有儿童期发病的情况。疾病的基本特征表现为缓慢进行性的小脑综合征，同时可能伴有多种神经系统表现。目前的分类系统主要基于基因位点，随着研究的深入，已经识别出从SCA1到SCA48的多个亚型，这一数字仍在增加。理解这种分类系统对于临床诊断和治疗方案的制定至关重要。

Q2：SCA的临床表现和诊断策略有哪些特点[3]？

SCA的诊断需要综合考虑临床表现和基因检测结果。所有类型均表现为进行性共济失调和小脑功能障碍，但不同亚型可能有特异性表现。最常见的四种类型（SCA1、2、3、6）通常在中年发病，患者在发病后10-15年可能需要轮椅辅助。基因检测是最有效的诊断手段，特别是SCA重复扩增基因组合检测。即使在无家族史的散发性病例中，约20%的患者也可能检出SCA变异。

Q3：ALS患者需要进行哪些特殊检查及其有哪些临床意义？

ALS的特殊检查选择需要个体化。电生理检查对所有疑似患者都有必要，可提供上下运动神经元受损的客观证据。某些特定情况下需要进行脑脊液分析，如怀疑合并感染或肿瘤时。基因检测虽非常规要求，但对家族性ALS的诊断有重要价值。肌肉活检主要用于需要与炎性肌病进行鉴别时。检查的选择应基于临床表现和初步检查结果进行合理安排。

Q4：ALS的鉴别诊断策略是什么[4]？

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参考文献：

[1]rrari V. Rare association between spinocerebellar ataxia and amyotrophic lateralsclerosis: a case series. Neurol Sci. 2024 Sep;45(9):4367-4371.

[2]Lastres-Becker I, Rüb U, Auburger G. Spinocerebellar ataxia 2 (SCA2).Cerebellum. 2008;7(2):115-24.

[3]Furtado S, Payami H. Profile of families with parkinsonism-predominant spinocerebellar ataxia type 2 (SCA2). Mov Disord. 2004 Jun;19(6):622-9.

[4]Grad LI, Rouleau GA, Ravits J, Cashman NR. Clinical Spectrum of Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS). Cold Spring Harb Perspect Med. 2017 Aug 1;7(8):a024117.

[5]Meyer T. Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) - diagnosis, course of disease and treatment options. Dtsch Med Wochenschr. 2021Dec;146(24-25):1613-1618.

责任编辑：老豆芽

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