林根：小细胞肺癌放疗及免疫治疗常见问题解析丨直播回顾

整理者：雨过天晴

审核人：鹰版

小细胞肺癌（SCLC）是一种恶性程度高、侵袭性强的肺癌亚型，患者整体预后极差。数据显示，在全球SCLC新发病例中，约30%-40%患者处于局限期（LS-SCLC），约60%-70%患者在确诊时已进入广泛期（ES-SCLC）。在治疗手段方面，仅有少数LS-SCLC患者可在外科手术中获益，放化疗仍是大部分SCLC患者的主要手段。

近年来，伴随着免疫治疗的普及与放疗新技术的不断涌现，也让SCLC的综合治疗手段变得更加丰富。在这篇文章中，小爱提炼了首都医科大学附属北京胸科医院林根教授于2024年12月20日在与癌共舞论坛直播中的重点内容，就SCLC的放疗策略选择、化疗方案更换、免疫治疗时机等患者关注的热点话题进行答疑解惑，以期为广大患者提供科学专业的健康指导。

专家介绍

林根教授

首都医科大学

附属北京胸科医院

肿瘤中心主任

• 博士，主任医师，博士研究生导师
• 国家卫生健康委员会肺癌规范化诊疗专家顾问
• 中华医学会肿瘤学分会肺癌学组委员
• 中国抗癌协会恶性间皮瘤委员会副主任委员
• 中国抗癌协会肺癌肿瘤整合康复专业委员会常务委员
• 中国抗癌协会肺癌专业委员会委员
• 中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会委员
• 中国南方肿瘤研究协作组肺癌专业委员会主任委员
• 中国临床肿瘤学会理事
• 中国临床肿瘤学会患者教育专业委员会副主任委员
• 中国临床肿瘤学会免疫治疗专家委员会常务委员
• 中国临床肿瘤学会神经系统肿瘤专家委员会常务委员
• 中国初级卫生保健基金会少见罕见突变肿瘤专业委员会副主任委员
• 中国初级卫生保健基金会胸部肿瘤精准治疗专业委员会副主任委员
• 福建省卫生系统突出贡献中青年专家

SCLC放化疗策略选择

问

哪些小细胞肺癌患者可获得手术治疗机会？

答

小细胞肺癌（SCLC）具有两个显著特点：第一，早期难以被发现，导致大部分人发现时就已经是广泛期；第二，生长和扩散速度都非常快，极易转移。所以，这两个特点也就导致了绝大多数SCLC患者错过了手术时机。

现阶段，SCLC的分期方法，除了大家所熟知的局限期和广泛期，还有一种方式是TNM分期，一般情况下T1-T2、N0期的病人，可选择性的接受手术治疗。但在SCLC领域，这部分病人数量较少，常规治疗方案多是在手术后再辅以四个周期的化疗，此类患者的生存期相对不错。

问

局限期与广泛期SCLC患者如何选择合适的放疗时机？

答

局限期与广泛期SCLC患者的放疗，在治疗作用、治疗目的、治疗剂量方面都存在差异。首先，局限期的放疗是以根治性为目的，所以要求患者在化疗两周期之内就开始放疗，如果时间太晚将影响疗效。其次，在剂量方面，局限期患者多采用两种模式，第一种为一天两次，每次1.5Gy，一天总量3Gy，累计总量达到45Gy（治疗15天）即可；第二种为每天一次，每次3Gy，累计总量要达到60Gy（治疗20天），剂量要求达到根治性剂量。如果是广泛期的放疗，则是姑息性放疗，可在化疗结束完，再去择期进行放疗即可。

问

广泛期SCLC患者在初期化疗、免疫治疗中，是否需要同步进行放疗？

答

广泛期SCLC患者的放疗目的与局限期患者不同，主要是为了控制局部肿瘤，尽量延长缓解时间，但达不到根治目的。所以，广泛期SCLC患者在放疗时没有必要和化疗、免疫治疗同步进行，相反还很有可能会影响免疫治疗的疗效。

放疗和免疫治疗的开展时机很重要，如果二者同步进行，放疗将会杀灭免疫细胞。PACIFIC-2研究显示，将放疗前移，提前同步进行免疫治疗，疗效和放疗后序贯使用免疫巩固治疗没有本质区别。所以在免疫联合放疗模式时，需要审慎考虑两者的使用顺序。此外，如果同步进行放疗，副作用也会提升，包括免疫性肺炎、放射性肺炎都有可能增加。所以，最好还是在化疗与免疫治疗结束后，再针对一些关键部位进行局部放疗，可提高患者受益。

问

广泛期SCLC患者发生脑转移后，立体定向放量和全脑放疗如何选择？

答

针对此类患者，我一般会建议进行全脑放疗加局部肿瘤放疗的加量处理。全脑放疗剂量为30Gy，局部加量可以加到45Gy。为什么不推荐立体定向放量（SBRT）？因为大部分SCLC患者极易发生脑转移，很多微小肿瘤通过瘤影像学手段无法识别，很有可能患者在接受了SBRT以后的短时间内，其他脑部位再次出现转移。所以，我在临床上会建议患者进行全脑放疗加上局部加量放疗。

问

局部放疗间隔半年或一年以上，还能再次进行放疗吗？

答

放疗和化疗不太一样。化疗结束后在一定时间之后，毒性反应可以慢慢恢复。所以，理论上，同一个部位可以多次化疗，只要身体允许的情况下。但在放疗中，不同器官和组织都有自身的受量限制，例如，脊髓受量是多少，心脏手量是多少，这些限制是为了确保在治疗肿瘤的同时，尽量保护正常组织不受不必要的辐射损伤。所以，不同部位的最高受量限制就决定了放疗的治疗次数。

问

治疗后出现进展或复发，SCLC患者如何判断沿用原化疗方案还是更改化疗方案？

答

化疗与放疗是SCLC治疗的基石。对于治疗后出现进展患者的方案选择，多是按照治疗的时间来分割。如果化疗结束以后超过半年以上复发，此时仍可沿用原来的化疗方案，有效率可高达50%；如果在三个月之内复发的，常为耐药复发，则需要更改治疗方案；如果在3-6个月复发，也叫做敏感复发，此时可以沿用原方案，也可以改用二线方案。

SCLC免疫治疗解析

问

如何衡量一名SCLC患者是否可以进行免疫治疗？

答

使用免疫检查点抑制剂要把握几个原则。首先，如果患者有自身免疫系统疾病，且疾病还在活动状态，一般不建议使用免疫治疗，因为有可能激发患者自身的免疫系统疾病，导致病情复燃。其次，要参考患者的体力评分，如果体力评分差，往往会导致免疫治疗的效果欠佳。现阶段没有证据表明免疫治疗的疗效与年龄、糖尿病、冠心病等因素有直接关系。即便患者的年龄较大，但只要体力评分较好依然可以进行免疫治疗。第三，在进行免疫治疗时，还会常规检查肿瘤的炎症反应，如果C反应蛋白、乳酸脱氢酶、中性粒细胞与淋巴细胞比值都非常高，往往此类患者免疫治疗疗效不好，副作用高，要相对慎用。

问

SCLC患者如果有肺气肿或间质性肺炎等疾病时，是否可以采用免疫检查点抑制剂？

答

此类患者应慎用免疫治疗。因为此类患者发生免疫性肺炎要高于普通患者，一旦引发生免疫性肺炎，可能会危及患者生命。所以，医生在进行免疫治疗前都会询问患者病史，检查评估肺功能，如果肺功能比较正常便可以使用免疫检查抑制剂。

问

放疗后多久进行免疫治疗比较合适？

答

有研究显示，在放化疗后，在21天之内进行免疫治疗可能比21天之后做效果要更好，意思就是患者在放化疗结束以后，不应间隔太长时间才去进行免疫治疗。因为放疗结束后可能是免疫激活状态，应在较短时间内进行免疫治疗。

我们北京胸科医院目前也正在进行一些“小剂量放疗激活免疫”的研究。因为低剂量放疗可能仅需进行两三次，就能够清除一些肿瘤相关的巨噬细胞或免疫抑制细胞，甚至用低剂量放疗来激活周边的免疫反应，动员免疫细胞浸润进去。针对一些已经无药可用的患者，我们会对病灶进行小剂量放疗（每次3Gy，持续两天，累计最多4-6Gy），放疗结束后立即进行免疫治疗。此时放疗就像是去刺激人体的免疫一样，不会产生副作用，后续再联合免疫治疗，是能够观察到一些疗效的。

问

广泛期SCLC患者，在免疫维持治疗已持续两年时是否需要停药？

答

免疫治疗满两年的患者，可以通过PET-CT来检查肿瘤的代谢参数，如果已经不存在代谢则可以停药，如果仍然有高代谢就需要继续用药，甚至还要做一些局部处理。

对于SCLC而言，和NSCLC不同，两年是一个重要关卡，如果一个患者在手术后，或者放化疗结束以后，两年都不复发，可以视同这名患者的SCLC已经初步“治愈”。

SCLC药物使用注意事项

问

SCLC患者是否建议入组临床试验？

答

如果是一线治疗的临床试验，还是非常推荐患者首选入组临床试验，患者至少可以接受标准的治疗方案。患者很有可能就会搭上“快车道”优先获得更好的疗效，当然也有可能最后试验是失败的，但至少也不会对患者造成太大影响。

对于那些已经进展到三期的临床试验，其实是快看到了曙光，成功的概率比较大。一些抗癌经验比较少的患者，往往缺少对临床试验的认知，而一些抗癌经验比较丰富的患者，在看到临床试验时就会很积极。所以，临床试验可以是患者重点考虑的选择之一。

问

哪些患者不适合使用安罗替尼？患者在使用安罗替尼时出现哪些症状需立即停药？

答

安罗替尼为抗血管生成药物，所以患者在使用时首先要排除出血和血栓风险。SCLC经常会出现肿瘤侵犯大血管的情况，如果患者出现较为明显的咯血，则要谨慎使用安罗替尼。在安罗替尼的临床研究中，也都是将侵犯大血管并明显咯血的病例排除在外。

第二，要核实患者是否有冠心病或凝血功能的异常，还包括是否有肾脏功能的损害。因为上述这些都有可能与安罗替的副作用相互重叠，加重疾病反应，在临床运用过程中也要格外小心。

问

在哪个治疗阶段开始使用安罗替尼比较合适？是否越早越好？

答

对于局限期SCLC患者，同步放化疗加后续的免疫维持治疗，这是目前的一线标准处理方案。所以，对于此类患者患者并不推荐安罗替尼，因为放疗时同步使用安罗替尼有可能产生各种严重不良反应，且是否增加疗效目前还没有确切的研究数据。患者需要注意的是，在放疗阶段千万不要随意增加安罗替尼，抗血管药物在放疗期间多数时候需要停用。

对于广泛期患者，现阶段的一线标准处理方案为化疗加免疫治疗，在此基础上增加安罗替尼也是目前的新标准处理方案，疗效非常不错。但此联合方案的疗效数据还未公布。

问

抗体类药物不断更新迭代，疗效是否会越来越好？

答

从单抗到双抗，再到正在研发的三抗、四抗，抗体类药物近些年确实发展很快，包括ADC药物也呈现井喷式发展。抗体类药物是未来人类攻克疾病的一个非常好的前进方向。

对于SCLCL而言，DLL3双抗就是一种具有突破性的药物，开辟了新的治疗方向，它与PD-1、PD-L1虽然都属于免疫治疗，但是理念和概念完全不一样。而且DLL3双抗药物对广泛期SCLC耐药患者也同样有效，中位持续缓解时间甚至超过12个月。除此之外，还有一些三抗、四抗药物也都在研发过程中。

所以，希望广大患者朋友们在治疗过程中要调整好心态，也要有信心，虽然治疗的路程很艰辛，但随着药物研发的不断发展，也会不断带来新的突破，治疗的路终会越走越宽。