大S因流感离世引发关注：透析肾友如何应对流感高发季？

近日，出现了一则令人非常遗憾的消息：大S被证实在日本感染流感并发肺炎离世。这个消息出来后，无数人都不敢相信，一方面大S还那么年轻，人们感叹生命的脆弱，另一方面大家也惊叹“流感竟然会死人？它不是感冒吗？”。

流感对特定人群的威胁不容忽视，尤其是对于免疫力低下的群体，如透析肾友。

现在许多肾友意识到，流感并非只是“小病”，它可能对身体健康造成致命打击。透析患者由于长期免疫功能低下，流感引发的全身炎症反应可能加速身体机能的恶化，使得肾友群体面临更高的风险。

那么，透析中心应如何管理？透析肾友又该如何预防和治疗流感呢？

01

透析患者是流感的高风险人群，在流感病毒流行期间，考虑到有可能会暴发疫情，有必要采取一些特殊的应对措施。(Level 1 B)

透析患者与哮喘患者、糖尿病患者等都是流感的高危人群，且容易重症化，死亡率也很高。

2009年的甲型流感(H1N1)，在欧洲、非洲、南美的85个透析中心报告显示，患者的住院率高达38%，死亡率为5%，是一般人群的10倍；患有糖尿病、慢性心脏病的透析患者死亡的风险比一般透析患者更高出了3倍。53%的死亡与肺炎有关，而有慢性呼吸系统疾病将使肺炎的风险增加了约3倍。

日本的一项研究发现，透析患者死于流感的可能性是普通人的3.1倍。而在中国，尽管接受了奥司他韦的治疗，但因流感住院的透析患者往往比一般人群更加严重，病毒阳性时间也更长达12天。

对于透析中心而言，由于需要进行集体的长时间透析治疗，甚至在流感暴发后也要继续进行门诊透析治疗，因此在流感流行期间，有必要采取特别的措施。一般建议要时刻注意流感的流行情况，早发现、从早期就施用抗流感药物。

从根本上来说，重要的是加强手卫生、咳嗽礼仪，这些都要对患者和家属进行适当的说明及要求；还需要掌握员工的健康状态，加强早期应对，还需要对员工进行疫苗接种。

此外，为了早期发现的，如果怀疑是流感（例如在此期间发烧了），要在透析治疗之前就检查患者，并使用快速诊断试剂盒等方法进行诊断，一旦有流感的可能性，进行隔离透析是明智之举。

02

对于透析患者而言，流感疫苗是有效的，建议在流感流行之前就接种流感疫苗。(Level 1B)

与普通人群一样，透析患者接种流感疫苗也能有效预防流感，副作用也很少。一些观察性研究的回顾也表明，通过季节性流感疫苗的接种，透析患者因流感导致的住院和死亡明显减少，表明疫苗是有效的。

关于2009年甲型H1N1流感疫苗的效果，有报告指出，在透析患者中，有效率约为80%，与一般人的效果相同。但一些报告也指出，透析患者中只有约30~60%的人接受了疫苗接种，仅为普通人群的一半。目前的一些报告均指出，流感疫苗在透析患者中是可以安全使用的。

工作人员接种流感疫苗对于减少因流感引起的工作人员缺勤和防止工作人员将流感传播给透析患者方面非常重要。疫苗接种后大约需要2周才能产生抗体。因此，建议透析机构在流行期前（10~11月）为所有患者和医护人员接种疫苗。

对于免疫能力低下的透析患者，感染流感后更容易合并细菌性肺炎，预后较差，因此在可以同时接种肺炎球菌疫苗。在透析患者中，肺炎球菌疫苗与流感病毒疫苗一起接种可减少患者的住院率和死亡率。

03

对流感感染患者进行透析时，建议在单间进行透析治疗以防止传染给其他患者，或者与其他患者错开时间，或者在空间上进行隔离。(Level 1B)

日本专家的参考意见是：虽然考虑到流感有可能通过空气传播感染，但这个概率较低，目前对于流感仍认为是以飞沫传播和接触传播为主。因此，此类的患者无需隔离在负压室中。

但重要的是要避免流感感染者与未感染的其他患者间的直接接触，因此建议要在单间进行透析，或与其他患者错开时间，或在空间上进行隔离（透析单元间距＞2m）。

如果前面说的这些应对的措施都无法实施的话，最好床与床之间放一块屏风。另外，在通风不良的狭小房间里，有可能会发生空气传播，因此治疗区域要进行充分的换气。

被感染的患者透析治疗结束后，其使用过的床、床头柜、门把手等环境表面要比平时更仔细地消毒。

在一个透析机构中出现多名流感患者的情况下，可以考虑将流感患者集中起来进行透析治疗。

04

与流感患者有过接触的透析患者，建议预防性使用抗流感药物。(Level 1B)

日本传染病学会建议老年人等重点人群要积极预防流感。对接触过流感患者的透析患者，在知情同意的情况下，立即开始使用奥司他韦、扎那米韦或拉尼米韦进行预防，就是进行所谓的暴露后预防（PEP）。

预防用药要尽可能从早期开始。如果可能，应在发现第一位流感患者发病后的12~24小时内开始用药。这是因为在流感感染后还没有症状的潜伏期，也是具有传染性的。不管是不是进行了流感疫苗的接种，都要进行预防性的给药。接种疫苗并不能完全控制感染和发病，一般认为，在透析患者疫苗效力约为30~60%。

可以这样进行预防性用药：

但即使实施了预防用药，透析患者也有可能发病，因此要继续进行随访和观察，一旦发病，应按治疗量进行治疗。

在日本，抗流感药的预防用药不属于保险范围，需要患者自付费用。

05

透析患者使用抗流感药物时应考虑肾功能状况。(Level 1B)

对于免疫能力减弱的透析患者，无论快速诊断试剂盒是阳性还是阴性反应，建议在根据临床症状诊断为流感后，立即使用抗流感药物。

神经氨酸酶抑制剂包括奥司他韦、扎那米韦、拉尼米韦、帕拉米韦等。

奥司他韦的排泄途径是肾脏，需要减量。单次给予奥司他韦75mg， 5天后如仍有症状，应再次给药。也有报告称，在血液透析患者中，建议每隔一次透析后给予奥司他韦30mg，在CAPD患者中每周给予一次30mg的奥司他韦，这样可以获得有效的血药浓度。

吸入剂扎那米韦不需要减量，一般推荐用量为10mg/次，2次/天，连用5天。

吸入剂拉尼米韦虽然有一部分是经肾脏排泄，但即使是肾衰竭患者也可以使用常规剂量(40mg单次吸入)。

帽依赖型核酸内切酶抑制剂巴洛沙韦（Xofluza）主要通过胆汁排泄，因此即使是肾功能不全的患者也可使用常用剂量（40mg单次口服）。

法匹拉韦（Favipiravir，Avigan）是一种新型的RNA聚合酶抑制剂，目前仅适用在其他药物无效的新型流感病毒感染时使用。

06

甲型H1N1流感时，透析患者也基本遵循《新型流感特别措施法》，但透析医疗仍继续进行。为了在透析机构继续进行透析医疗，最好事先做好疾病防控规划。(Level 2E)

根据日本2013年4月实施的新型流感应对措施法，规定了行动计划的制定、疫情发生时及发生紧急事态时的应对。在发生紧急事态时，将发布“新型流感等紧急事态声明”，要求避免外出，但仍需继续进行透析医疗。

医疗方面，疫情暴发初期，预计在指定的门诊和指定医疗机构住院进行透析，但到了感染期，在所有医疗机构进行诊疗的时期，则需要在所有透析机构都进行透析医疗。

另外，假设在疫情发生期间员工的缺勤率为40%，应优先保证能继续进行透析医疗服务，需要制定业务连续性计划（buisiness continuity planning；BCP）。

建议所有的医疗机构都应该按照这个来执行。

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