麻醉超声技术｜超声引导下腹直肌鞘阻滞

01解剖基础

腹直肌鞘是包裹腹直肌的纤维结缔组织鞘。腹直肌位于腹前壁正中线的两旁，起自耻骨联合和耻骨嵴，肌束向上止于胸骨剑突和第 5-7 肋软骨的前面。腹直肌鞘由腹外斜肌腱膜、腹内斜肌腱膜和腹横肌腱膜构成，分为前后两层。在脐以下 4 - 5cm 处，腹直肌鞘的后层转至腹直肌的前面参与构成鞘的前层，此处的腹直肌鞘后层形成一弓状游离缘，称为弓状线。

02阻滞神经

腹直肌鞘阻滞主要阻滞的神经为肋间神经（T7 - T11）、肋下神经（T12）的前皮支和外侧皮支。这些神经在腹直肌鞘内走行，支配腹前壁的感觉。

1. 肋间神经的前皮支：穿出肋间内肌和腹内斜肌，分布于腹前壁的皮肤。

2. 肋间神经的外侧皮支：在腋前线附近穿出腹外斜肌，分布于腹外侧壁的皮肤。

03适应症

腹直肌鞘阻滞广泛应用于腹部手术的术后镇痛，适用于脐部及腹部正中切口的手术。目前在胃肠、肝胆、剖宫产、腹股沟疝修补、脐疝修补等手术应用较多，例如腹腔镜下妇科手术（尤其是单孔腹腔镜）、腹腔镜下阑尾切除术、膀胱癌根治术、腹腔镜下腹股沟斜疝修补、经腹膜腹腔镜下供体肾切除术、开放性胃切除术等，还可以用于幼儿腹部手术后镇痛，特别是脐疝修补术。于腹部体表手术也可作为一种单独的麻醉方法，是疼痛治疗的一种有效手段。腹直肌鞘阻滞还可用于前皮神经卡压综合征、慢性腹痛及带状疱疹后神经痛的治疗。

04 具体操作

将超声探头横向置于脐与耻骨联合连线中点上方，可清晰显示腹直肌及腹直肌鞘。采用平面内技术进针，经过皮下组织，穿过腹直肌前鞘后继续进针，穿过肌肉直到针尖到达腹直肌后鞘，腹直肌腱膜与腹直肌后鞘之间的筋膜平面就是注药部位。回抽注射器无血无气后，缓慢注射 1～2 ml 局麻药以确定针尖位置。确定后注射0.25%罗哌卡因10-15ml，超声下可见腹直肌与腹直肌后鞘分离，药物在腹直肌后鞘浅层呈梭形扩散。

《探头横向放置，从腹中线旁由内侧向外移动》

单点注射15ml局麻药的扩散范围相对较小，对于较长的切口，在脐上和脐周围进行双侧四点注射，每个注射点注射局麻药约15ml，结合超声下观察药物扩散的情况，可更好地覆盖T7-11肋间神经前皮支和肋下神经前皮支的分布区域，提供从剑突至耻骨联合前腹壁区域良好的腹壁镇痛。