心肾代谢综合征：多学科协同管理的现状和发展趋势

*仅供医学专业人士阅读参考

多位权威专家分享最新研究成果，为心肾代谢综合征的诊治提供新视角

随着生活方式的改变和人口老龄化的加剧，心血管疾病（CVD）、慢性肾脏病（CKD）和代谢性疾病的发生率不断上升，对公共健康构成巨大威胁。临床上，2型糖尿病（T2DM）、CVD和CKD常常共存，且一种疾病会增加其他疾病的发病风险[1]。2023年10月，美国心脏协会（AHA）的主席建议中指出，T2DM、CVD和CKD三者之间存在紧密的相互作用，需要综合管理以改善患者预后。

2024年12月07日，国内众多心血管病学、代谢综合征和肾脏病学领域的专家学者齐聚长沙，共同参加心肾代谢综合征管理论坛。会议邀请了中南大学湘雅医院杨天伦教授、中南大学湘雅二医院赵水平教授、广州医科大学附属第一医院何兆初教授、南方医科大学珠江医院李公信教授、南方医科大学南方医院周忠江教授、南方医科大学珠江医院陈宏教授、南方医科大学南方医院高方教授、中山大学第一附属医院李志坚教授、南方医科大学珠江医院章俊教授、中南大学湘雅二医院刘映红教授、中南大学湘雅三医院刘纪实教授等多位权威专家，就心肾代谢综合征的管理进行了深入探讨，并分享了最新的研究成果和临床实践经验。

本次大会由杨天伦教授、李志坚教授共同担任主席。

CVD防治中的血脂管理策略

赵水平教授详细阐述了血脂管理在CVD防治中的重要性。赵水平教授指出，中国CVD致死人数从1990年的242万例增加至2019年的458万例[2]，中国人群血脂异常患病率虽相较美国人群低，但管理水平较差，其知晓率和控制率分别为美国的1/3和1/7[3]。因此，提高血脂管理水平来降低CVD风险，已成为当前亟待解决的问题。在血脂管理中，他汀类药物是目前降低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的首选药物，在临床上得到广泛应用。既往临床研究显示，与安慰剂相比，天然调脂药物能够显著降低患者的LDL-C水平，并降低主要冠脉事件风险、冠心病死亡风险及全因死亡风险[4]。值得注意的是，糖尿病患者的病理特征及血糖控制不佳均会导致血脂谱发生变化。《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》指出，应将LDL-C与非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）共同作为糖尿病患者血脂干预的首要靶点[5]。

β受体阻滞剂在高血压管理中的地位和价值

何兆初教授结合国内外高血压指南分析了β受体阻滞剂在高血压管理中的地位和价值。何兆初教授表示，β受体阻滞剂作为一种经典药物，在高血压领域的应用已有50多年的历史。虽然其一线地位曾受到质疑，但随着研究的深入，越来越多的证据表明，β受体阻滞剂在高血压治疗中具有独特的价值。例如MAPHY研究显示，与利尿剂（氢氯噻嗪或苄氟噻嗪）相比，β受体阻滞剂能显著降低高血压患者总死亡风险22%，心血管猝死风险30%[6]。荟萃分析也显示，与安慰剂相比，β受体阻滞剂组患者收缩压平均降低10~11mmHg，心血管死亡和全因死亡风险分别下降23%和13%[7]。基于坚实的理论和实践经验，国内指南或共识对β受体阻滞剂给予了高度的认可，仍将其作为降压治疗的一线药物之一，特别适用于合并冠心病、心梗病史、慢性心衰、主动脉夹层、伴快速性心律失常以及交感神经活性增高的患者[8-10]。

此外，时隔6年，《中国高血压防治指南（2024年修订版）》更新。新版指南指出心率增快（静息心率>80次/分）是影响高血压患者心血管预后的重要因素，建议所有高血压患者在测量血压的同时应测量静息心率（I，C）[8]。在治疗上，新版指南建议高血压伴心率增快患者的药物治疗首选β受体阻滞剂（I，C），优先选择心脏高选择性的长效β1受体阻滞剂[8]。

以心肾结局为中心，

看2型糖尿病患者的血糖管理

现阶段，T2DM的管理已不再是单纯的血糖控制，而是更加关注患者的整体健康和长期预后。陈宏教授指出，多重危险因素加速糖尿病事件链发生发展，诱发不良心肾结局。目前T2DM治疗理念强调以心肾结局为中心，管理目标突出合理控糖和改善心肾预后。这种理念的转变要求临床医生在选择降糖药物时，不仅要考虑药物的降糖效果，还要评估其对心肾结局的影响。陈宏教授进一步表示，近年来钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）在T2DM管理中崭露头角。SGLT2i降糖机制独特，荟萃分析显示，随着治疗时间增加，SGLT2i持续维持良好的降糖效果[11]。更重要的是，多项临床研究显示，SGLT2i能够显著降低T2DM患者的心血管风险，且安全性良好[12，13]。基于循证证据的累积，SGLT2i已用于T2DM，慢性心衰和CKD的治疗。2024版美国糖尿病学会（ADA）指南指出，对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心衰和/或CKD或高风险的T2DM成人患者，治疗计划应包括降低心血管和肾脏疾病风险的药物，如SGLT2i和/或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），用于血糖管理和降低心血管风险，这一决定应独立于糖化血红蛋白（HbA1c）目标，并考虑个人特异性因素[14]。

解读 ESC 2024指南和最新研究，

探讨个体化血脂管理策略

李公信教授指出，2024年欧洲心脏病学会（ESC）更新了慢性冠脉综合征（CCS）指南。新版指南对CCS的定义进行了精细化更新，并拓宽了临床对其的认知与管理[15]。其中在血脂管理上，新版指南提出了更为严格的LDL-C控制目标，即推荐以LDL-C<1.4mmol/L（55mg/dL）且较基线降幅>50%为治疗目标（I，A）。而在治疗药物选择上，新版指南特别强调了他汀类药物依然是降脂治疗的首选药物，推荐所有CCS患者达到LDL-C目标值，若患者在使用最大耐受剂量的他汀类药物后仍未达到目标，再联用非他汀类药物，如胆固醇吸收抑制剂等。

此外，新版指南建议通过早期筛查、风险评估和生物标志物分析等手段，实现对ASCVD风险的精准评估和有效管理。LDL-C的累积暴露量是决定斑块形成和进展的关键因素，因此，通过减少累积暴露量可减少斑块负担。李公信教授表示，这与中医提倡的“上医治未病”的理念不谋而合。

SGLT2i在高血压合并CKD管理中的地位

CKD和高血压是全球范围内的重大健康问题，两者常常并存，互相影响，形成恶性循环。周忠江教授表示，高血压合并CKD这一庞大的患者群体面临着严峻的疾病负担，因此，探索有效的治疗手段显得尤为重要。近年来，SGLT2i成为高血压合并CKD治疗的新型药物。在ESC 2024公布的《血压升高与高血压管理》指南中，SGLT2i被推荐为高血压合并CKD患者的治疗药物（I，A）[10]。这一推荐基于多项大型临床研究的结果，如DAPA-CKD和EMPA-KIDNEY研究。

其中，DAPA-CKD研究结果显示，在标准治疗基础上，达格列净能显著降低CKD患者主要心肾终点风险达39%，降低全因死亡风险达31%，且在高血压合并CKD亚组中，达格列净获益趋势一致[16]。EMPA-KIDNEY研究则显示，在CKD人群中，恩格列净在标准治疗基础上显著降低心肾主要终点风险28%[17]。SGLT2i之所以能够在高血压合并CKD的治疗中占据重要地位，主要归因于其多重保护作用机制。周忠江教授指出，SGLT2i可以通过降低肾小球内压、减少尿蛋白排泄、改善胰岛素抵抗等多种途径，发挥心肾保护作用，使得SGLT2i能够有效地延缓CKD的进展，改善患者的心血管预后[18，19]。

从循证到临床：

如何简化降糖治疗？

血糖异常加速患者的靶器官损害和心肾结局推进，既往研究显示，不合并心肾疾病（CVRD）的T2DM患者的主要不良肾脏心血管事件（MARCE）风险高达80%，而一旦合并CVRD后其MARCE风险会进一步增加[20]。高方教授指出，血糖控制不佳的原因一方面是单药治疗失败率高，其次是患者依从性差。针对T2DM管理的挑战，权威指南和共识一致推荐支持早期联合、简化降糖治疗的策略[21，22]。这一策略的核心在于，通过合理的药物组合，实现快速、有效、安全的血糖控制，同时降低患者的治疗负担，提高依从性。在临床上，简化降糖治疗策略已经得到了广泛应用。以Met（二甲双胍）+SGLT2i+DPP-4i（二肽基肽酶4抑制剂）三联方案为例，该方案通过三种药物的协同作用，实现了强效的降糖效果，能够满足不同降糖治疗需求。同时降低了低血糖风险，并改善多项代谢参数。此外，该方案还具有良好的安全性等优点，进一步提升治疗依从性。

2024ASN：HIF-PHI前沿新进展

CKD作为全球性的健康挑战，其并发症的管理一直是医学研究的重点。其中，贫血作为CKD患者常见的并发症，不仅严重影响患者的生活质量和预后，还增加了医疗负担。章俊教授指出低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）类药物的最新研究成果，为CKD贫血的管理提供了新的选择。相关研究结果显示，对于中国透析患者，建议维持每周三次（TIW）的用药频率，不建议调整为每周二次（BIW）或每周一次（QW）[23]。而对于非透析患者，低起始剂量的HIF-PHI在疗效和安全性上与标准起始剂量组无显著差异[24]。此外，HIF-PHI长期治疗的成本与红细胞生成刺激因子（ESA）接近，具有相似的疗效和安全性，为患者提供了新的治疗选择[25]。

ASN 2024前沿热点：

CKD管理新策略

全球CKD患者数量惊人，预计到2030年，将有500万患者需要接受肾脏替代治疗，这一数字是2010年的两倍[26]。而在中国，CKD的流行趋势同样严峻，预计2032年患病率将升高至14%，CKD3~5期患者数量将增加至30.2%[27]。然而，CKD管理仍面临诸多挑战。一方面，高风险患者的CKD筛查率较低，导致许多患者错过了早期干预的时机。另一方面，CKD的医疗资源占用较高，增加了患者的经济负担。刘映红教授表示，针对早期识别率低的问题，最新研究显示人工智能、基于机器学习的筛查工具的使用，以及通过抗磷脂酶A2受体抗体（PLA2R-Ab）进行酶联免疫吸附测定（ELISA）和间接免疫荧光（IIF）的测试可以提高CKD风险识别的敏感性和准确度[28，29]。而在治疗策略上，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）和SGLT2i作为CKD的一线治疗方案，在多项研究中展现出了良好的疗效和安全性。

高钾血症管理中血钾监测的重要性和治疗策略

刘纪实教授分享了高钾血症的管理经验。刘纪实教授指出，CKD、心衰患者常常面临高钾血症的困扰。据研究显示，近半数的CKD患者反复发生高钾血症，且发作间隔逐渐缩短[30]。高钾血症的危害不容忽视，当血钾水平升高至5.0~5.5mmol/L时，患者的死亡风险将增加约12倍，心律失常和心脏骤停的风险也会显著增加。但高钾血症患者复查率低，因此及时准确地检测血钾水平，对于预防和控制高钾血症具有重要意义。国内外指南均强调了血钾检测在高钾血症管理中的重要性。例如《慢性肾脏病高钾血症风险评估及管理专家建议（2020版）》[31]中建议，对于中危人群，每月检测一次；对于高危或极高危人群，每周一次或更多频次。《心力衰竭药物治疗相关高钾血症防治专家共识》[32]也建议，对于CKD患者，在服用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）药物后，应在启动和滴定期间以1次/1~2周频率监测血钾和肾功能。

总结

CVD、T2DM以及CKD等慢性疾病的管理策略在不断更新和完善，现阶段心肾代谢综合征的协同管理已成为趋势。本次心肾代谢综合征管理论坛，从血脂管理、降压治疗、简化降糖治疗、CKD及其并发症管理等多个方面深入探讨了心肾代谢综合征的管理策略。通过这些新策略和新药物的交流和分享，将进一步提升慢性疾病的管理水平，为患者带来更好的预后。

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