新规落地，关乎每个医生的执业！驾照式记分管理，监管到人后，会影响临床诊疗吗？

导语

医保监管已穿透至个人，驾照式记分，影响医务人员整个职业生涯。

1月8日，国家医保局发布《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》（以下简称《规程》）。

图源：国家医保局

《规程》规定2025年1月1日起，对医保定点医药机构的支付资格进行“驾照式”管理开始全面落地。

2024年9月，国家医保局召开新闻发布会，宣告开始建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度。医保局副局长颜清辉表示，医务人员手握处方“一支笔”，处于医保基金使用链条的关键环节，发挥好医务人员的主观能动性，能有效防止相当部分违法违规问题的发生，对于做好医保基金监管工作十分重要。在这一背景下，国家医保局借鉴“驾照扣分”的方式，对定点医药机构相关责任人进行记分，警示教育医务人员自觉遵守诊疗规范，主动约束手中的“一支笔”。

而《规程》的出炉意味着这一规则进一步落地。

管好医生手上“一支笔”

9分暂停医保支付资格、12分终止

国家医保局去年9月发布的文件中表示，如果发现相关人员行为涉及违规，医保将按照问题的严重程度对其予以记分，相对较轻的问题记1～3分，较重的记4～6分，更严重的记7～9分，最严重的将记10～12分，甚至有可能一次性记满12分。

在《规程》中则对如何扣分进行了细化，文件明确：

对同一医保基金使用违法违规负面情形负一般责任者、重要责任者、主要责任者应按对应记分档次内从低到高记分。对主动交代情况、如实说明问题、主动挽回损失、消除不利影响的相关责任人员，可在同一记分档次内从轻记分或减轻一档记分。

对教唆或强迫他人违法违规，或者存在主观故意、拒不配合、拒不改正的相关责任人员，可在同一记分档次从重记分或加重一档记分。

此外， 在同一次监督检查中，发现涉及医保基金使用的相关责任人员有不同类型违法违规行为的，应分别记分，累加分值。同一违法违规行为涉及不同负面情形的，按最高分分值记分，不分别记分。多点执业的医师在各执业点记分应累积计算。担任多家定点零售药店主要负责人的人员在各定点零售药店记分应累积计算。

根据分数积累情况，相关责任人员记分累计未达到9分的，医疗保障经办机构向相关责任人员所在定点医药机构通报记分情况。

相关责任人员记分累计达到9分，未达12分的，医疗保障经办机构根据实施细则，视情节轻重暂停相关人员医保支付资格1-6个月。

相关责任人员记分达到12分的，医疗保障经办机构终止其医保支付资格。其中，累计满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。

扣分可修复，

表现好可获评“医保好医师”

被扣分后还可以修复，经办规程明确：相关人员提出记分修复申请的，经其所在定点医药机构审核同意后，报属地医疗保障经办机构。医疗保障经办机构收到申请后，根据实施细则对相关人员整改情况进行复核，对积极改正、主动参与本机构医保管理工作的可以采取减免记分、缩减暂停或终止期限等修复措施。

此外，相关责任人员登记备案状态暂停、终止期满前15个工作日，可由相关人员提出资格恢复申请，经定点医药机构审核同意后，报当地医疗保障经办机构。医疗保障经办机构收到申请后，原则上10个工作日内进行评估并将结果告知该定点医药机构。具体时限可由各地自行确定。

通过评估的，恢复相关责任人员医保支付资格，医疗保障经办机构通知相关责任人员发生记分处理行为所在的定点医药机构，将登记备案状态维护为正常。其中，暂停资格恢复的，年度内记分累计计算；终止资格恢复的，需重新作出承诺和登记备案。

未通过评估的，医疗保障经办机构告知相关人员发生记分处理行为所在的定点医药机构，由定点医药机构通知相关人员。

为了更好地强化医务人员的这一意识，文件规定，对于医疗服务质量优良、基金使用效率高，且无医保基金违法违规行为的相关人员，可予以医保好医师、医保好药师等正向激励，并鼓励定点医药机构将其与个人绩效考核挂钩。

监管到人后，会影响临床诊疗吗？

有医生曾坦言，临床医生并非都能了解复杂的法律法规。“有时候规定还会变动，而临床医生接收的信息并未及时更新，非常麻烦。有些规则电脑会提示，但也有系统并不弹窗。除非对合规非常有把握，否则能不开的处方，医生尽量不开。”

清华大学医院管理研究院教授杨燕绥曾表示，相关制度对临床工作产生的负面影响，是一种“阵痛”。规范治疗与合理治疗对患者有利，是医务人员的职业伦理和应有素质。“以前医疗管理不到位，医生主要关心技术，今后也要关注合规与成本，这是必须的。”

杨燕绥同时提出，这对医保局和医保经办机构也是一个挑战，作为甲方要首先做到全面履行医保服务协议。还要给定点医药机构和医务人员一个学习和适应的过程，用制度和系统划清“红线”，如医保智能监控系统的事前提示功能，不能让医务人员自己去理解什么是“违约、违规，甚至违法行为”。

此外，还要有医务人员参与讨论和申辩的制度安排。“总之，不能由此导致医务人员在临床诊疗中缩手缩脚。”杨燕绥说。

另有多名医生提出，这一类型管理办法施行后，或倒逼医院完善内部管理流程。医疗机构需要最大程度地减少医生想达到合规需付出的时间、精力成本。

北京协和医院副院长韩丁在新闻发布会上表示，本次制度出台，监管的颗粒度更细，北京协和医院结合HIS系统的升级换代，同步也在建设和不断完善一套实时、动态、可预警、可视化的管理系统，一方面主动配合医保等行政部门加强“一人一档”的资质动态监管、奖惩。另一方面关口前移，事前提醒，规范诊疗行为，规范计费收费，预警超量、超适应证诊治和用药，以及费用申报等等，为一线人员减负，建设一套容易做对、不容易出错的系统，促进医院的精细化管理和高质量发展。

来 源 / 华医网综合整理自国家医保局、趣学术、诊锁界

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