国家医保局发文聚焦即时结算，加速推进医保科学结算体系建设

21世纪经济报道记者 闫硕 北京报道

1月13日-1月14日，国家医保局连发三篇文章聚焦即时结算，推动构建以直接结算、即时结算、同步结算为基础的医保科学结算体系。

“以前一般是事后结算，有些地方按月度结算，有些按季度结算，年底进行清算。另外，以前也有预算的安排，先拨付后清算。在这种情况下，有些医院可能要垫付很多资金，可能就会进一步欠企业的钱。医保、医院、企业之间存在大量的‘三角债’。”上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林向21世纪经济报道记者指出。

根据商务部发布的《2023年药品流通行业运行统计分析报告》，2023年医疗机构应收账款回款天数平均152天，比2022年增长2天。医疗机构拖欠药品批发企业货款问题仍未改善，药品批发企业资金压力和财务费用负担日益加重。

自去年11月以来，国家医保局先后在多种场合表示构建医保科学结算体系，并在12月的全国医疗保障工作会议上明确，2025年一大工作重点便是优化医保支付机制，赋能医药机构健康发展。其中，要推动医保与定点医药机构即时结算，与医药企业直接结算，在保障安全的前提下，探索商保、慈善互助等与基本医保同步结算。

首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明向21世纪经济报道记者表示，结算是医保一项核心工作。结算与医保支付管用高效、打击治理医保腐败、医保服务形象建设等，都息息相关。医保结算这样一张皮，包着医保运行很多问题矛盾。推进这方面改革，有希望从外向内卷动，与从内向外卷动会师。

“结算是一个钱‘闸门’，天天用、月月管，但是这里的学科建设和创新论证比较迟缓。而且结算目前也缺乏研究，医保各项工作都在改革，但唯独最重的医保结算方面研究比较少，领导干部、学者、社会舆论回头看，看得不够。可以说改革实际行动走在研究前面。”仲崇明说。

从“后付”变“现付”

过去，医保基金对医疗机构结算一直是“后付制”。以安徽为例，参保患者出院时只缴纳个人自付费用，医保报销部分需要当月进行逐笔汇总，于次月15日前向医保经办机构申请支付；医保经办机构受理后，再在30个工作日内完成审核、拨付等流程。

一笔医保应付费用，自患者出院后一般需要60天才能到医院账户上。如遇到异常结算需要沟通复议等情况，则可能需要更长时间才能到账。

谈及“后付制”下的不足，仲崇明向记者总结道，首先便是结算不及时，不利于医院资金流转。直到目前，一些统筹区医保面向医院结算仍被吐槽拖延，在医院看来，具体原因不明确、不好理解。另外，在结算规矩性方面，相比最理想的即时结算、同步结算，此前的结算方式方法有一定规矩，但也有可不讲规矩的空间。

“而正是因为结算不及时、不规矩，便有了厚此薄彼、看医院下菜碟、看医院什么人来沟通下菜碟的空间。不仅如此，在结算的质量上也存在问题，有些不该那样结算的那样结算了，有些该及时这样结算的拖着慢了。”仲崇明说。

去年11月以来，国家医保局频繁提及构建医保科学结算体系，并要求各省积极探索住院医保基金即时结算新模式。

安徽在这一轮改革中走在了前列。2024年12月10日，省医保局会同省财政厅在全国率先印发《开展基本医保结算模式改革试点工作的通知》及其实施方案。今年1月1日起，安徽正式对定点医药机构住院费用医保基金补偿结算实行即时结算新模式，截至1月3日，全省16个市均已开通即时结算业务。

目前，安徽创新“日拨付、月结算、年清算”的医保基金结算机制，患者办理出院结算时，医保信息平台业务子系统实时抓取患者的医保结算信息，自动按照医保基金支付金额的60%予以拨付。实施即时结算后，医保基金拨付时限由通常60天左右压缩至1天。以2024年全省住院医保基金支出额测算，将有170多亿元医保基金提前2-3个月支付给定点医院。

除安徽外，国家医保局还介绍了海南、福建厦门等地的探索情况。海南为进一步推进即时结算工作，从2024年12月1日起，海南省医保中心将支付给医药机构的预付资金拨款周期从实施初期的申报后7天拨付优化调整为最快于申报后的次日拨付。

厦门医保即时结算采用“日报、日审、日拨”的形式，将基金拨付时限由过去的30个工作日压缩至最短1个工作日，实现“数据线上跑，资金线下流”。厦门目前全市2000余家定点医药机构均已接入即时结算系统，全面实现医药机构及医保基金即时结算两个“全覆盖”。

大数据赋能新模式

从“后付”转向“现付”，并不仅仅是简单地将时间缩短，背后其实包含着一整套的变革。以安徽为例，全省医保住院费用日均结算3.4万人次左右，同时包含海量数据，要想实现即时结算，需要满足一定的条件。

“首先，医保资金一定要有结余，这是实现即时结算的前提条件，目前来看各地差异比较大，有些地方结余比较多，有些地方可能仅能维持平衡，甚至出现了赤字。另外，要有信息化的支撑，这是很关键的因素。”金春林认为。

仲崇明分析道，在硬件方面，医保信息基础设施建设这几年走得比较实，投入产出效果好。结算时效从技术上没有任何问题。医保信息化带动本来就有的医疗信息化。一站式结算试点，铺得挺成功。一站式结算其实是非常严肃的业务节点，医疗侧、医保侧都要承担非常严肃的法律责任、业务责任。医院是怎么报上来结算事项的，结算了就定，不要后来解释。

而在软的方面，医保结算对结算对象、内容先有一定信任、开明，同时兜一定风险。这里必然有很多现实问题、疑难。但毕竟是即时结算、并要探索同步结算，医保对已经结算了的问题、疑难，要查还是不要查，用什么价值观、方法论、工具也需要明确。结算时效从技术上没有任何问题，管理上面临各种实在问题矛盾，而持续破解这些问题，也需要技术做辅助。

金春林也强调，即时结算模式下一定要规范管理，如果结算完成之后，发现了骗保的、算法不合理的、乱收费的问题就比较麻烦。同时，医院要做好费用的合理控制，不能过度服务，不能突破预算总量，因为一旦突破了，再退回也比较麻烦。

值得一提的是，各地在具体的实践中，均在强调利用大数据技术，赋能医保基金结算新模式。在监管方面，安徽开发上线即时结算“实时监测”专项模块，省级每隔10分钟自动汇聚展示各地医疗机构接入数、结算应付明细数、基金应付笔数、基金即时拨付数等数据，对每一笔费用进行闭环跟踪，有效管控基金风险。

海南省医保部门构建了事前、事中、事后全流程医保基金监管机制，推进智能监管系统应用，推动基金监管关口前移。目前海南省医保事前提醒规则已扩充到17大类440小类242419条，累计提醒违规127.27万次，累积事前提醒服务医疗机构3256家，记录提醒疑似违规金额53391.97万元。

构建科学结算体系

“即时结算之后，医院要及时把钱付给供应商，不能欠账，因为带量采购把价格压得很低，医院再拖欠供应商的钱会出现很多问题。这也是即时结算的一大意义。”金春林说。

事实上，长期以来，医保、医院、企业之间存在大量的“三角债”问题。近几年，国家医保局积极推出各种政策推动解决相关问题。今年的重点工作就包括“推动医保与定点医药机构即时结算，与医药企业直接结算，在保障安全的前提下，探索商保、慈善互助等与基本医保同步结算。”

其中，与医药企业的直接结算可追溯至2018年，彼时福建省医药电子结算中心最早探索实施医保基金对医药企业的直接支付和结算。

随后，2019年国家层面开始推动此类模式，国家医保局在《国家组织药品集中采购和使用试点方案》（国办发〔2019〕2号）中明确，有条件的城市可试点医保直接结算。

各地陆续展开相关探索。去年11月，国家医保局在《医保带来的发展新增量》一文中介绍道，目前，部分地方已经开展了医保基金对集采中选企业的直接结算，企业的货款结算周期从原来的至少6个月缩减为30天左右。

根据海南省数据，自2024年12月2日正式上线医保基金与医药企业直接结算以来，至2025年1月7日，全省各级医疗保险服务中心完成拨付医药企业医药货款15396万元，企业医药货款平均回款周期从一年缩短至30天。以2023年海南省平台总采购金额61.1亿元，利率3.5%进行测算，预计实施直接结算后一年能为药企节约利息成本2.1亿元。

“同步结算”同样也不是新概念，早在2017年，平安人寿就已经联合郑州大学附属郑州中心医院推出了“商保直赔服务”。此外，苏州、济南、南京等地也曾尝试“一站式”同步结算模式，但都没有全面铺开。

国家医保局在《医保带来的发展新增量》中提到，正在积极谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算及其他有关支持政策。

作为国内医保商保融合的先行者，上海已经在搭建同步结算平台。据上海医保局透露，去年6月，上海首次召开医保商保同步结算的推进会；9月底，第一批12家医院的平台已经全部上线。截至去年12月初，共有181单交易。

仲崇明表示，医保结算相关改革，不亚于集采，向各统筹区贯标很重要，贯彻改革要求更加重要。医保结算改革也有副作用，不排除有人趁着结算换挡提速的时候，来浑水摸鱼。对此，就是要讲认真，以抓获一批突出典型来立意说明：医保结算改革不单纯是请客吃饭，也要借机会打扫干净屋子。