中枢重症第70期：国家脑损伤质控标准解读

国家脑损伤评价

质控标准解读

一、制定背景

为贯彻落实国家卫生健康委颁布的《医疗质量管理办法》、《医疗质量控制中心管理规定》、《广西壮族自治区医疗质量控制中心管理办法》。

为规范脑损伤相关疾病的救治流程，完善脑损伤医疗质量监测信息管理制度，构建规范化的脑损伤质量管理体系。

2023年9月16日，由国家脑损伤评价医疗质量控制中心制定《国家脑损伤评价医疗质量监测哨点医院建设方案（试行）》，指导和规范哨点医院的建设。

2023年我区39家单位获批颅脑损伤评价质控哨点医院

二、建设目标

1.提供高质量的脑损伤评价医疗服务

哨点医院应具备一流的脑损伤评价医疗技术和设备，能够准确、及时地对患者进行脑损伤评价，为患者提供高质量的医疗服务。

2.提高脑损伤评价的准确性和一致性

哨点医院应建立规范的脑损伤评价流程和标准化的评价指标，提高评价结果的准确性和一致性，减少评价结果的主观性和误差。

3.推动脑损伤评价技术的创新和发展

哨点医院应积极推动脑损伤评价技术的创新和发展，引进先进的评价技术和设备，提高评价的灵敏度和特异性，不断提升评价的水平和效果。

4.加强脑损伤评价专业人才的培养和交流

哨点医院应建立完善的脑损伤评价专业人才培养机制，加强与国内外相关机构和专家的交流与合作，提高评价人员的专业素质和能力。

5.提升脑损伤评价的质量管理水平

哨点医院应建立健全的脑损伤评价质量管理体系，包括评价数据的收集、存储和分析，评价结果的质量控制和质量改进等，确保评价的科学性和可靠性。

6.提供全面的脑损伤评价服务

哨点医院应提供全面的脑损伤评价服务，包括急救评估、临床评估、功能评估等，为患者提供个性化的评价方案和服务。

三、管理部分—评分标准解读

1.基本建设条件

⑴科室设置

哨点医院应独立设置急诊科、神经内科、神经外科、重症监护病房、康复科等科室。

⑵医疗技术和设备条件

配备头颅CT、磁共振成像、超声等相关设备。

⑶人员配置和专业素质

哨点医院应配备专业的脑损伤评价相关专业团队，包括神经外科医生、神经内科医生、康复医生等，并具备脑损伤评价经验和专业知识。

2.组织管理

⑴建设方案和运营管理规范

制定和实施脑损伤质控哨点医院的建设方案和运营管理规范。

⑵质量管理体系

医院应具有完善的脑损伤评价相关管理文件，包括脑损伤评价的规章制度、工作流程、专业技术人员档案和脑损伤病例档案等。

⑶脑损伤评价服务

哨点医院应提供全面的脑损伤评价服务，包括急救评估、临床评估、功能评估等，为患者提供个性化的评价方案和服务。

3.质量控制

⑴开展质量评价和改进措施

需要具备科学合理的质量评价能力，能够根据制定的评价标准和方法，对医疗质量进行全面、客观的评价，包括评估医疗技术水平、临床效果、并发症发生率等指标。

⑵制定和执行质控标准

制定适用于自身的质控标准，包括医疗服务质量、安全管理、职业道德规范等。

⑶质控指标评估

评估医院在质控指标方面的达标情况，包括手术并发症率、院内感染率、药品使用合理性等。通过比对指标的实际情况与设定的目标，评估医院的质控工作是否有效

⑷质控流程评估

评估医院质控工作的流程和操作是否规范，包括质控活动的开展方式、相关记录和报告的完整性等。通过评估流程的合理性和规范性，发现质控工作中存在的问题并提出改进建议

⑸质控档案评估

评估医院质控档案的完备性和准确性，包括质控活动的记录、质控指标的统计分析报告等。通过评估档案的质量，了解质控工作的全过程，并发现可能存在的问题和风险

⑹质控效果评估

评估医院质控工作的效果和影响，包括医疗质量的改善情况、患者满意度的提升等。通过评估效果，判断质控工作的实际效果，为医院的质控工作提供参考和指导。

4.培训情况

⑴建立完善的脑损伤评价专业人才培养机制，提高评价人员的专业素质和能力。

⑵医院应配备脑损伤评价质控管理人员，人员需要接受过脑损伤病例质控规范化培训。

⑶医院有针对院内脑损伤医疗人员以及相关学科人员的培训制度。以专题培训、业务指导、晨会讲课等方式开展脑损伤知识及专业技术培训。

⑷接受国家质控中心或省级质控中心的脑损伤评价专业技术培训，并考核合格。

5.科研情况

⑴应注重科研能力提升，积极参与相关学术交流和科研项目，推动脑损伤评价技术的创新和发展。

⑵医院应具备一定的科研能力，参与或开展相关的临床研究，以推动脑损伤诊疗技术的发展。医院应积极参与医学教育和医师培训，为脑损伤诊疗领域培养更多的专业人才。

⑶

6.平台管理

⑴信息化建设

建立完善的信息化系统，包括电子病历系统、影像学系统和实验室检测系统等

⑵病例数据和信息管理

具备完善的病例数据和信息管理系统，能够对评价患者的病历、影像资料、评价结果等进行全面、准确的记录和存储。

⑶通过宣武医院国家卫生健康委“BQCC”平台中的脑损伤疾病相关模块上报。

其他途径（如各省内已有数据系统、行业学协会数据系统等）上报脑损伤疾病质控相关数据

⑷数据安全管理

确保患者个人信息的保密性、完整性和可用性，防止信息泄露、篡改和丢失的风险。

四、技术部分—评分标准解读

指标一 ：

自发性脑出血患者电子计算机断层扫描血管成像(CTA)检查率

1.定义

行CTA的自发性脑出血患者例数占同期自发性脑出血患者总例数的比例。

2.计算公式

3.说明

本指标中自发性脑出血是指除外伤、明显的结构性原因（如血管畸形、囊状动脉瘤、易出血的肿瘤、手术）引起的原发性脑出血。

4.意义

反映医疗机构对自发性脑出血患者病因和风险的评估能力。

国家卫生健康委医药卫生科技发展研究中心脑卒中防治

指标二：

自发性脑出血患者格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估率

指标三：

自发性脑出血患者改良Rankin量表（mRS）评估率

mRS评分

指标四：

轻中度自发性脑出血患者紧急降压有效率

1.定义

行紧急降压治疗后有效缓解的轻中度自发性脑出血患者例数占同期行紧急降压治疗的轻中度自发性脑出血患者总例数的比例。

2.计算公式

3.说明

• 本指标中轻中度自发性脑出血患者是指GCS评分≥5分的自发性脑出血患者。

• 本指标中紧急降压治疗是指在脑出血发生后2小时内开始连续静脉用药治疗。

• 本指标中有效缓解是指在紧急降压治疗1小时内患者收缩压降低至140mmHg的目标并在住院期间维持在130至150mmHg范围内。

4.意义

该比率的监测可以用于反映医疗机构对轻中度自发性脑出血紧急降压治疗处理的有效性 。

指标五：

自发性脑出血患者随访率

1.定义

完成6个月随访的自发性脑出血患者例数占同期自发性脑出血出院患者总例数的比例。

2。计算公式

3.意义

反映了医疗机构对自发性脑出血患者诊疗的延续性。

指标六：

急性重型颅脑创伤患者有创颅内压力（ICP）监测率

1.定义

行ICP监测的急性重型颅脑创伤患者例数占同期急性重型颅脑创伤患者总例数的比例。

2.计算公式

3.说明

本指标中急性重型颅脑创伤患者是指GCS评分3～8分的患者，参考《颅脑创伤患者脑监测技术中国专家共识》 。

4.意义

反映了医疗机构对于这类患者的客观评估的规范性。

指标七：

急性颅脑创伤患者格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估率

1.定义

完成GCS评估的急性颅脑创伤患者例数占同期急性颅脑创伤患者总例数的比例。

2.计算公式

3.意义

反映了医疗机构对急性颅脑创伤患者意识障碍评估的规范性和及时性。

指标八：

急性颅脑创伤患者随访格拉斯哥结果评估量表（GOS）评估率

1.定义

随访中完成6个月GOS评估的急性颅脑创伤患者例数占同期急性颅脑创伤出院患者总例数的比例。

2.计算公式

3.意义

反映了医疗机构对急性颅脑创伤患者进行评估延续性。

5.急性颅脑创伤患者随访格拉斯哥结果评估量表（GOS）评估率

GOS评分表

指标九：

急性脑梗死初诊患者脑血管影像学评估率

1.定义

完成脑血管影像学评估的急性脑梗死初诊患者例数占同期急性脑梗死初诊患者总例数的比例

2，计算公式

3.说明

• 本指标中脑血管影像学评估包括头颅CTA和磁共振血管成像（MRA）

• 本指标中初诊是指患者在医疗机构首次被诊断为急性脑梗死。

• 参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》

4.意义

反映了医疗机构对急性脑梗死初诊患者的诊断能力。

指标十：

脑梗死患者康复治疗率

1.定义

接受康复治疗的脑梗死患者人数占同期脑梗死患者总人数的比例。

2.计算公式

3.意义

反映了医疗机构开展脑梗死患者康复治疗的能力。

指标十一：

ICH评分：脑出血临床分级 (intracerebral hemorrhage，ICH)

ICH评分量表总分：0-6分

ICH评分量表评分与30d病死率

1.ICH评分用于脑出血的临床分级，此评分是一种静态指标，不能反映病情的动态变化；能比较可靠地评估30天病死率，但不能预测功能预后；

2.如血肿量等指标可能随评估时间不同而变化，但适宜的评估时间目前尚不明确。

脑损伤评价质控内容

1.自发性脑出血

2.颅脑外伤

3.脑梗死部分

√指标一：脑梗死患者入院 NIHSS 评分评估率 目标值：90%

√指标二：脑梗死患者的头颅 CT/MRI 评估率 目标值：95%

√指标三：脑梗死患者的脑血管影像学评估率 目标值：80%

√指标四：脑梗死患者康复治疗率

目标值：65%

√指标五：脑梗死患者院内死亡率

目标值：3%

√指标六：脑梗死患者出院 NIHSS 评分评估率 目标值：90%

√指标七：脑梗死患者疾病诊断相关分组（DRG/DIP）超标率 目标值：110%

√指标八：脑梗死患者疾病诊断相关分组（DRG/DIP）数量达标率目标值：90%

4.缺血缺氧脑病

钟书

钟书

国家区域医疗中心

中山大学附属第一医院广西医院

简介：主任医师、神经外科主任、神经科学党支部书记、卒中中心副主任、外科教研室主任

擅长：脑动脉瘤、脑脊髓血管畸形、急慢性颅内血管闭塞、脑血管狭窄、静脉窦血栓、烟雾病等脑脊髓血管病诊疗。以及复杂颅脑创伤、神经急诊重症、重症感染、各类脑出血、脑积水等疑难疾病的诊治。国内首创技术7项，区内首创技术50多项。为神经介入培训导师，血流导向装置导师，颅脑创伤培训导师，瘤内扰流装置导师。

▶中国卒中专科联盟副秘书长

▶广西卒中专科联盟主席

▶中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会委员

▶广西预防医学会卒中防治与控制专业委员会主任委员

▶国家脑损伤评价医疗质量控制中心质控工作组委员

▶中国医师协会神经介入专业委员会委员

▶国际神经修复学会手术技术分会副主任委员

▶中国老年医学会神经医学分会常务委员兼副总干事等

▶国家卒中学院特聘讲师

▶美国神经介入（JNIS）杂志中文版编委、

▶中华实用诊断与治疗杂志编委

▶获国家卫健委脑防委优秀中青年专家、国家卫健委脑卒中防治工程十周年菁英先锋奖、中国志愿医生脱贫攻坚功勋奖等荣誉称号。

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