急性主动脉综合征合并急性冠脉综合征的诊疗策略与注意事项

心血管疾病在全球范围内的发病率和病死率居高不下，急性主动脉综合征（AAS）和急性冠脉综合征（ACS）作为其中的急危重症，给患者的生命健康带来了巨大威胁。由于二者在危险因素、临床表现等方面存在一定相似性，当它们合并出现时，容易造成误诊和漏诊，从而延误治疗时机，导致严重后果。因此，深入探讨AAS合并ACS的诊疗策略和注意事项具有重要的临床意义。基于此，康迅网邀请到华中科技大学同济医学院附属同济医院曾和松教授，详细阐述AAS合并ACS的诊疗策略及注意要点，旨在提高临床医生对该类疾病的认识和诊疗水平。

专家简介

华中科技大学同济医学院附属同济医院 曾和松教授

华中科技大学同济医学院附属同济医院心血管内科主任，二级教授，主任医师，博士生导师

中华医学会心血管病分会委员兼大血管学组组长

中国生物医学工程学会介入医学工程分会候任主任委员

中国医师协会心血管内科医师分会常务委员

亚太介入心脏学会理事

湖北省医学会心血管病学分会主任委员

湖北省医师协会心血管内科医师分会名誉主任委员

中国医疗保健国际交流促进会心血管健康委员会副主任委员

美国心脏病学会专家会员

美国心血管造影和介入协会专家会员

担任《中华心血管病杂志》等多个学术期刊编委

主要研究方向为分子心脏病学、介入心脏病学和医学与人工智能交叉研究。长期从事心血管医疗、教学及科研工作，擅长心血管介入治疗。先后承担国家自然科学基金及863计划课题多项，以第一或通讯作者在Circulation、JACC、Aging cell等顶级期刊发表SCI论文百余篇，湖北省科学技术进步奖一等奖1项，国家授权专利多项，主编（主译）著作6部，牵头制定行业内指南/共识4项。

一、AAS与ACS的流行病学与危险因素

（一）AAS的流行病学与危险因素

依据NICER研究结果，中国城市急性主动脉夹层的发生率呈现出一定的分布规律。在不同性别群体中，男性发病率总体高于女性，且各年龄组发病率存在差异，其中老年人群发病率相对较高。

AAS的发病与多种危险因素密切相关。高血压作为首要危险因素，长期高血压状态可导致主动脉壁承受过高压力，促使主动脉壁结构发生改变，进而增加AAS的发病风险。吸烟、血脂异常等不良生活习惯同样不容忽视，吸烟可损害血管内皮细胞功能，导致血管收缩与舒张功能失衡，血脂异常则促使脂质在血管壁沉积，引发动脉粥样硬化，为AAS的发生奠定病理基础。结缔组织病如Marfan综合征、Loeys-Dietz综合征等，可导致主动脉壁结缔组织异常，使主动脉壁强度减弱，易于发生病变。先天性血管疾病如二叶主动脉瓣、主动脉缩窄等，可影响主动脉内血流动力学，造成局部血流紊乱，增加主动脉壁的应力，从而诱发AAS。此外，血管炎症性疾病如巨细胞动脉炎、大动脉炎等，以及创伤（如交通事故、高处坠落）和医源性因素（如导管介入、主动脉手术等）也在AAS的发病过程中发挥重要作用，这些因素相互交织，共同促进了AAS的发生发展。

（二）ACS的流行病学与危险因素

ACS在全球心血管疾病谱中占据重要地位，其发病率随着年龄增长而逐渐上升，男性发病率普遍高于女性。现代社会中，老龄化加剧、高血压、高血脂、糖尿病等慢性疾病的流行以及吸烟等不良生活方式的普遍存在，共同构成了ACS的主要危险因素。高血压可引起冠状动脉内皮损伤，促进动脉粥样硬化斑块形成；高血脂导致血液中脂质成分异常升高，加速脂质在冠状动脉壁的沉积；糖尿病引发的代谢紊乱可影响血管内皮细胞功能及血管壁的结构完整性；吸烟释放的有害物质则直接损害冠状动脉内皮，诱发炎症反应，促进血栓形成，这些因素协同作用，显著增加了ACS的发病风险。

（三）AAS与ACS的共同危险因素

AAS与ACS在危险因素方面存在显著重叠，其中高血压、血脂异常和吸烟尤为突出。高血压导致的血管壁机械应力增加，不仅作用于主动脉，也对冠状动脉产生不良影响，促使二者血管壁发生病理改变。血脂异常所引发的动脉粥样硬化过程在主动脉和冠状动脉中均有体现，使得血管壁增厚、变硬、失去弹性，易于形成粥样斑块，斑块破裂或侵蚀可分别引发ACS和AAS。吸烟产生的有害物质通过血液循环到达全身血管，对主动脉和冠状动脉内皮细胞造成直接损伤，引发炎症反应，激活血小板聚集，促进血栓形成，从而增加了AAS和ACS的发病概率。这些共同危险因素的存在，为二者合并发生提供了病理生理基础，也提示在临床预防和治疗过程中，针对这些危险因素进行综合干预具有重要意义。

二、AAD合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的诊断与鉴别诊断建议

（一）病史采集与心电图检查

首诊医师在接诊急性胸痛患者时，应详细询问胸痛发作的特点，包括发作时间、诱因、疼痛性质、放射部位、持续时间及缓解方式等。同时，常规进行心电图检查，对于有心电图改变的患者，需结合病史仔细分析，判断是AAD合并冠状动脉低灌注，还是既往冠心病患者发生了AAD。

（二）影像学检查选择

疑诊AAD合并CAD的患者，首选多层螺旋CT血管造影检查，如有条件，优先选择胸痛三联CT血管造影检查。该检查可在一次扫描中同时明确主动脉、冠状动脉及肺动脉血管是否存在病变，为诊断提供全面信息。由于AAD合并ACS患者病情进展较快，在进行辅助检查过程中，必须使用带除颤功能的监护仪对患者进行持续心电监测，以便及时发现并处理可能出现的心律失常等紧急情况。

（三）心肌损伤标记物与生物标志物

AAD患者出现心肌损伤标记物（如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等）升高，提示AAD累及了冠状动脉或导致患者已有的CAD病情恶化。此外，D-二聚体和可溶性生长刺激表达基因2蛋白等生物标志物也可辅助诊断。起病24 h内，如果患者的D-二聚体水平低于500 ng/ml或可溶性生长刺激表达基因2蛋白水平低于34.6 ng/ml，AAD的可能性较低，需进一步寻找其他导致胸痛的原因，如ACS。

（四）多普勒超声成像的应用

多普勒超声成像在评估近端主动脉及其附属结构方面具有明显优势。通过超声检查发现主动脉夹层和/或冠心病的特征性影像学改变，不仅有助于诊断，还对患者的预后有一定的预测意义。例如，观察到主动脉内膜片漂浮、真假腔形成等AAD特征性表现，或发现冠状动脉狭窄、斑块形成等冠心病的超声改变，都可为临床诊断提供重要依据。

三、AAS合并ACS的治疗策略

AAS合并ACS患者病情复杂多变，治疗过程中需充分权衡患者的整体病情严重程度、AAS与ACS各自的病变类型及进展风险，以制定个体化的治疗方案。总体原则是优先处理危及患者生命的紧急临床情况，确保患者生命体征稳定，在此基础上兼顾AAS和ACS的治疗，力求在降低患者短期病死率的同时，改善其长期预后。治疗决策的制定需要多学科团队（包括心血管内科、心血管外科、重症医学科、麻醉科等）共同参与，综合评估患者的手术耐受性、预期寿命、生活质量等因素，为患者选择最合适的治疗路径。

（一）不同类型AAS合并ACS的治疗策略选择

对于A型主动脉夹层合并ACS患者，尤其是合并ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或极高危ACS时，若主动脉夹层逆向撕裂或壁间血肿累及冠状动脉开口，严重影响冠状动脉血流供应，导致患者出现血流动力学不稳定或因冠状动脉缺血相关的恶性心律失常，可考虑先进行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），以尽快恢复冠状动脉血流，稳定患者病情，随后再处理主动脉疾病，如进行升主动脉置换术。对于合并非极高危ACS的A型主动脉夹层患者，可先进行升主动脉置换术，待患者病情稳定后，择期进行PCI治疗，以改善冠状动脉供血。

对于B型主动脉夹层（TBAD）合并ACS患者，若为合并STEMI或极高危ACS，可同时进行血管腔内修复术（EVAR）及急诊PCI治疗，以同时解决主动脉夹层和冠状动脉病变问题。若为合并非极高危ACS，可先进行EVAR治疗，在同次住院或分次住院期间，根据患者病情择期进行PCI治疗，以降低手术风险，提高治疗效果。

（二）抗血小板策略

TBAD患者在接受EVAR后使用双联抗血小板治疗（DAPT）可能会增加血肿外渗与内漏的风险，目前学术界对此尚存在争议。因此，在制定抗血小板治疗方案时，需综合考虑患者的具体情况，权衡抗血小板治疗的获益与风险。

当TBAD合并ACS，特别是合并STEMI时，可同期完成EVAR+PCI。在主动脉破口完全封闭后，应立即给予负荷剂量的双联抗血小板药物，然后直接进行PCI治疗，以减少血栓形成风险，改善冠状动脉血流灌注。术后，患者需接受至少12个月的DAPT治疗，以预防冠状动脉内支架血栓形成等并发症。但在治疗过程中，需密切观察患者有无出血等不良反应，并根据患者的具体情况及时调整抗血小板药物的剂量或种类。

（三）围手术期管理

血压与心率控制：常规的主动脉夹层围手术期管理要求严格控制动脉血压，维持收缩压在100~120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之间，以保证心、脑、肾、脊髓等重要生命器官灌注所需的最低值，同时避免血压过高导致主动脉夹层进一步扩张或破裂。心率应控制在60次/min左右，以降低心脏的氧耗，减轻心脏负担。

药物选择：β受体阻滞剂是控制血压与心率的首选药物，它可通过降低心肌收缩力、减慢心率和降低血压，有效减少主动脉壁的应力，防止夹层进一步扩展。如果患者存在使用β受体阻滞剂的禁忌证，如严重的心动过缓、支气管哮喘等，可考虑使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，如地尔硫䓬或维拉帕米等，以达到类似的血压和心率控制效果。

（四）临床随访

AAD合并冠心病患者的临床随访需要同时关注慢性主动脉夹层与冠心病的二级预防。这包括指导患者改善生活方式，如戒烟限酒、合理饮食、适量运动等；控制心血管危险因素，如严格控制血压、血糖、血脂等；以及规范使用药物治疗，如抗血小板药物、他汀类药物、β受体阻滞剂等，以降低心血管事件的复发风险。

在随访过程中，慢性主动脉夹层和冠心病可能相互影响，一种疾病的进展或治疗策略的改变可能需要对另一种疾病的治疗进行相应调整。例如，慢性主动脉夹层患者若合并ACS，应及时进行PCI治疗，但在选择手术径路时，需充分评估并避免增加主动脉损伤的风险。同时，长期使用抗血小板药物可能会对慢性主动脉夹层产生一定影响，如增加出血风险或影响主动脉壁的修复过程，因此需要密切观察患者有无出血倾向及主动脉病变的变化情况。此外，选择新一代冠状动脉支架有助于缩短DAPT疗程，从而在保证冠状动脉治疗效果的同时，尽可能降低主动脉病变因长期使用抗血小板药物而恶化的风险。

随访期间，若患者出现夹层动脉血管进行性扩张（速度＞10 mm/年或＞5 mm/6月）、夹层动脉血管直径＞60 mm、有脏器或下肢慢性缺血症状、反复或持续性疼痛，或夹层有破裂征象等情况，应及时考虑外科手术治疗或选择EVAR，以防止病情进一步恶化，保障患者的生命安全。

四、结论

心血管疾病的防治仍然是医疗领域面临的重大挑战之一，AAS合并ACS作为其中较为复杂和凶险的情况，需要临床医生高度重视。准确的诊断是合理治疗的前提，临床医生应通过详细的病史采集、全面的体格检查和合理选择辅助检查手段，提高对AAS合并ACS的诊断准确性，减少误诊和漏诊。在治疗过程中，需根据患者的具体病情和个体差异，制定科学合理的治疗策略，注重围手术期管理和临床随访，以提高患者的生存率和生活质量，改善患者的预后。同时，进一步的研究也有助于深入了解AAS合并ACS的发病机制和优化诊疗方案，为心血管疾病的防治提供更多的理论依据和实践经验。

审稿专家丨华中科技大学同济医学院附属同济医院 曾和松教授
编辑丨杨坤
审核丨卢璐