方凤奇教授：肿瘤相关静脉血栓栓塞症的诊疗进展

在癌症患者的治疗过程中，静脉血栓栓塞症（VTE）一直是一个备受关注的严重并发症。近年来，肿瘤相关静脉血栓栓塞症（TAVTE）的发病率呈现出明显的上升趋势，现已达到了4%~20%。在首次发生VTE的病例中，有20%~30%的病例与肿瘤存在密切关联。值此年末收官之际，康迅网特邀大连医科大学附属第一医院方凤奇教授总结肿瘤相关静脉血栓栓塞症的诊疗进展，以供临床参考。

专家简介

大连医科大学附属第一医院 方凤奇教授

主任医师，教授，医学博士，博士生导师，大连医科大学附属第一医院金普院区肿瘤科副主任

兼任中国临床肿瘤学会肿瘤心脏病学专家委员会常务委员兼秘书长、中国临床肿瘤学会肿瘤新药研发专家委员会委员、中华医学会心血管病学分会肿瘤心脏病学学组委员兼秘书、中国抗癌协会乳腺肿瘤整合康复专业委员会常务委员等多个学会兼职。

以第一作者或通讯作者身份发表论文20余篇，发明专利3项。

一、TAVTE发生机制及危害

TAVTE的发生机制涉及Virchow三角中血液瘀滞、血管壁损伤和高凝状态这3个关键因素的相互作用。肿瘤患者长期卧床、肿瘤的占位及压迫、肿瘤细胞的生长和扩散、化疗药物和抗血管生成药物的使用以及促凝血因子的激活均会导致TAVTE的发生。

肿瘤患者VTE的发病率是非肿瘤患者的近5倍之高，说明了肿瘤患者面临着极高的VTE发病风险。研究发现VTE已经成为肿瘤患者死亡的第二大常见原因，揭示了TAVTE对肿瘤患者生命健康的严重威胁，也凸显了对其进行有效防治的紧迫性。

二、TAVTE的风险评估

TAVTE的发病风险受到多种因素的显著影响。与普通人群相比，肿瘤患者总体VTE发病相对风险高达3.96%。胰腺癌患者的发病相对风险相比其他癌种尤为突出，达到了15.56%。TAVTE的发病风险与肿瘤分期、疾病发展过程和用药情况均相关。此外，部分生化指标的异常也可以作为VTE发生的预警信号，例如化疗前血小板和白细胞的异常变化。目前，临床上可以通过Caprine评分、Khorana评分等工具对早期TAVTE风险进行评估。

三、TAVTE的临床诊断

临床症状和体征在早期TAVTE的诊断中具有一定的提示作用。深静脉血栓（DVT）患者常常会出现疼痛或压痛感、踝关节和足部的肿胀、发红或明显的变色以及发热等症状。肺栓塞（PE）患者则主要表现为呼吸急促、胸痛、心跳加快和头晕等症状。当PE引起肺梗死时，患者会出现典型的“肺梗死三联征”，即胸痛、咯血和呼吸困难。

实验室检测指标如D-二聚体、蛋白C/S活性测定、血浆肌钙蛋白、脑钠肽/氨基末端B型利钠肽前体均对VTE的诊断和预后有指导意义。

影像学检查在VTE的诊断过程中占据着不可或缺的地位。超声检查因其无创、便捷、准确性较高等优点，成为诊断DVT的首选方法。CT肺动脉造影则是诊断PE的金标准。此外，CT静脉成像、MRI肺动脉造影、核素显像等影像学检查方法也各具特色，在临床诊断中具有一定的应用价值。

然而，尽管有多种诊断方法可供选择，VTE在临床上仍然容易被漏诊。约61%的DVT患者在临床上没有明显的症状，32%的DVT患者会发生无症状的PE。在VTE相关的死亡事件中，仅有7%的患者在生前得到了明确诊断，而高达59%的患者是因生前未诊断出的PE而死亡。

四、TAVTE的抗凝治疗

在TAVTE的治疗方法中，抗凝治疗是最为主要的治疗手段。对于肿瘤相关的DVT患者，只要不存在抗凝治疗的禁忌证，都应积极开展抗凝治疗。在肿瘤相关PE患者的防治过程中，如果PE严重程度指数评分＜1分，并排除抗凝治疗的禁忌证，也应立即启动抗凝治疗。目前，临床上常用的TAVTE治疗抗凝药物主要包括肠外抗凝剂（普通肝素、低分子肝素或磺达肝癸钠）、口服直接Ⅹa因子抑制剂和华法林。在肿瘤相关VTE的治疗过程中，必须根据患者的具体情况，尤其是出血风险，制定个体化的抗凝方案。抗凝疗程的确定也至关重要，一般情况下，抗凝治疗不应少于3个月。对于患有活动性肿瘤或存在持续危险因素的患者，应考虑采取无限期抗凝方案。

五、TAVTE的预防

所有住院的肿瘤患者，在排除禁忌证后，整个住院期间都应接受预防性抗凝治疗。对于VTE高危的门诊肿瘤患者（通常定义为Khorana评分≥3分），可以根据个体情况考虑在门诊进行VTE预防。基于CASSINI研究的结果，对于起始化疗、Khorana评分≥2分、无药物间相互作用且无出血高风险（如胃肠道肿瘤患者）的门诊肿瘤患者，建议使用利伐沙班作为血栓一级预防药物。

综上所述，TAVTE是肿瘤患者治疗过程中面临的严峻挑战。通过深入了解其发生机制、准确评估风险、及时进行临床诊断、合理开展抗凝治疗以及积极进行预防，可以有效地降低TAVTE的发生率和病死率，改善肿瘤患者的预后，提高患者的生活质量。

撰稿丨大连医科大学附属第一医院 方凤奇教授

编辑丨冯熙雯

审核丨卢璐