当高龄成为“拦路虎”，T2DM诊疗策略如何制定？

*仅供医学专业人士阅读参考

GLP-1RA周制剂，引领老年T2DM患者进入综合管理时代。

2型糖尿病（T2DM）的患病率随着年龄增大而增加，具有增龄效应[1]。2019年的国际糖尿病联盟数据显示，中国≥65岁的老年糖尿病患者数量约为3550万，居世界首位，占全球老年糖尿病患者的1/4，且呈现上升趋势[2]。

相比于普通T2DM患者，老年T2DM具有独特的特点，在筛查、诊疗方面，也有独特的要求。

警惕合并症
老年T2DM患者临床筛查不能只盯“血糖”

老年糖尿病是指年龄≥65岁，包括65岁以前诊断和65岁以后诊断的糖尿病患者。临床上，多数老年T2DM患者的症状并不典型，无明显的“三多一少”（即烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）症状[1]。与此同时，老年T2DM患者合并症、并发症较多，甚至以并发症或合并症为首发表现[1]。

在众多并发症中，临床尤其需要对心血管危险因素、心肾疾病予以关注。《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》指出，绝大多数老年糖尿病患者表现为多种心血管危险因素和（或）心血管疾病及肾脏疾病同时存在[1]。建议患者每次就诊时进行血压监测，至少每年进行一次动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险因素的系统评估，包括超重和肥胖、高血压、血脂异常、吸烟、早发冠心病家族史、慢性肾脏病（CKD）以及蛋白尿等；对合并上述ASCVD危险因素的老年糖尿病患者，应积极进行颈动脉和下肢动脉超声评估，判断是否存在外周血管病变，以早期识别危险因素并进行干预[1]。

此外，由于糖尿病和多种恶性肿瘤相关，尤其是68%的胰腺癌患者存在血糖升高（糖耐量减低或糖尿病），建议对初诊的老年糖尿病患者进行肿瘤筛查[1]。

分层而治，个性化选择
新型降糖药成为老年T2DM临床优选

除了影响筛查，T2DM多合并症的现状也影响了患者治疗目标的设定和药物的选择。

目前已明确，通过严格控制血糖减少老年糖尿病患者并发症的获益有限，严格血糖控制在一定程度上会增加低血糖风险，而低血糖对老年患者危害极大，应尽可能避免[1]。基于此，临床需权衡患者治疗方案的获益风险比，对老年糖尿病患者进行分层管理、施行个体化血糖控制目标[1]。

对于健康状态良好的老年T2DM患者，如未使用低血糖风险较高的药物，建议糖化血红蛋白（HbA1c）<7.5%，如使用低血糖风险较高的药物，HbA1c目标为7.0~7.5%；对于健康状态中等的老年T2DM患者，如未使用低血糖风险较高的药物，建议HbA1c＜8.0%，如使用低血糖风险较高的药物，HbA1c目标为7.5~8.0%；对于健康状态差的老年T2DM患者，如未使用低血糖风险较高的药物，建议HbA1c<8.5%，如使用低血糖风险较高的药物，HbA1c目标为8.0~8.5%[1]。

在治疗策略方面，生活方式干预是老年糖尿病的基础治疗，所有的老年糖尿病患者均应接受生活方式干预[1]。如老年T2DM患者经过生活方式干预后血糖仍不达标，应尽早进行药物治疗[1]。药物治疗的原则包括：（1）优先选择低血糖风险较低的药物；（2）选择简便、依从性高的药物，降低多重用药风险；（3）权衡获益风险比，避免过度治疗；（4）关注肝肾功能、心脏功能、并发症及合并症等因素；（5）不推荐衰弱的老年患者使用低血糖风险高、明显降低体重的药物[1]。

具体到治疗药物的选择，则较为多样，包括二甲双胍、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂、钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、胰岛素等[1]。其中，二甲双胍是国内外多个指南和（或）共识推荐的老年T2DM 患者的一线降糖药物之一，也是老年T2DM患者的一级推荐降糖药物[1]。与此同时，以GLP-1RA为代表的新型降糖药为老年T2DM患者血糖管理提供了有力的武器。在《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》[1]中，GLP-1RA已成为合并ASCVD或高危因素的老年T2DM患者的首选用药，对于合并CKD的老年T2DM患者，若无法耐受SGLT-2i，也可优选GLP-1RA。

优势明显，循证充足
GLP-1RA引领老年T2DM治疗进入简化时代

除了获得《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》的推荐，GLP-1RA在临床实践也积累了充足的循证医学证据。其中，司美格鲁肽凭借强效控糖、安全性佳、心肾获益、简化治疗等优势，在临床广为应用。

首先，降糖治疗需考虑降糖力度。SUSTAIN 1~5的汇总分析[3]结果显示，与对照组相比，不同年龄组使用司美格鲁肽治疗后HbA1c较基线治疗时水平均有明显下降。在年龄≥65岁的老年T2DM患者中，使用司美格鲁肽0.5mg及1.0mg治疗后，HbA1c较基线的分别下降1.3%~1.5%、1.2%~1.8%。与对照组相比，老年组使用司美格鲁肽后达到HbA1c<7%的目标比例为69%~92%（司美格鲁肽0.5mg）和67%~86%（司美格鲁肽1.0mg），达到HbA1c<8%的目标比例为90%~100%（司美格鲁肽0.5mg）和85%~97%（司美格鲁肽1.0mg），提示司美格鲁肽在老年T2DM患者中也有显著的降糖疗效。

其次，在安全性方面，因GLP-1RA具有葡萄糖浓度依赖性刺激胰岛素分泌的特点，在血糖降低时不抑制胰高糖素分泌，故其单独使用低血糖发生率降低[4]。在司美格鲁肽单药治疗的SUSTAIN 1研究中，研究者未观察到严重低血糖事件的发生[5]。上述汇总分析[3]也提到，与年龄<65岁的患者相比，年龄≥65岁的患者使用司美格鲁肽后轻度及重度低血糖发生率均未见增加。

再者，在心肾获益方面，SUSTAIN 6研究[6]结果证实，司美格鲁肽可显著降低主要不良心血管事件风险达26%，降低非致死性卒中风险达39%。对SUSTAIN 1~7研究的事后分析发现，与安慰剂治疗相比，司美格鲁肽治疗能持续降低T2DM患者的蛋白尿水平，且此作用在治疗16周后即可观察到，并持续整个研究期，其中合并微量和大量白蛋白尿的患者蛋白尿水平降幅最大（达约50%）[7]。

最后，对于老年患者来说，司美格鲁肽每周注射一次，操作简单，治疗依从性高[4]，符合《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》中简化治疗的理念。

小结

老年T2DM患者疾病特点复杂，除了确切的降糖疗效外，临床治疗需要考虑较多的因素，如低血糖、心血管风险、用药依从性等[4]。新型降糖药GLP-1RA司美格鲁肽强效降糖证据充分，低血糖风险低，且兼具心肾获益，可简化治疗方案，为老年T2DM患者的治疗提供新的选择[4]。

专家简介

艾合买提江·吐乎提

• 新疆维吾尔自治区人民医院主任医师、医学硕士

• 2009年参加“少数民族科技骨干特殊培养”项目在北京协和医院内分泌科学习2年

• 2017年在德国哥廷根大学附属医院临床交流3个月

• 主持自治区级科研项目1项，并参与国家级、自治区级科研项目

• 临床方向：糖尿病，垂体疾病、甲状腺疾病、肾上腺疾病、性腺疾病、遗传病、肥胖疾病等疑难内分泌疾病的诊断及治疗

参考文献：

[1]国家老年医学中心,中华医学会老年医学分会,中国老年保健协会糖尿病专业委员会. 中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）[J]. 中华糖尿病杂志,2024,16(2):147-189.

[2]Sinclair A, Saeedi P, Kaundal A, et al. Diabetes and global ageing among 65-99-year-old adults: findings from the International Diabetes Federation Diabetes Atlas, 9(th) edition[J]. Diabetes Res Clin Pract, 2020, 162: 108078.

[3] Warren M, Chaykin L, Trachtenbarg D, et al. Semaglutide as a therapeutic option for elderly patients with type 2 diabetes: Pooled analysis of the SUSTAIN 1-5 trials[J]. Diabetes Obes Metab, 2018, 20(9): 2291-2297.

[4]任敏，张敏. 司美格鲁肽治疗高龄2型糖尿病1例. 中华糖尿病杂志，2022，14(Z1):42-45.

[5]Sorli C, Harashima SI, Tsoukas GM, et al. Efficacy and safety of once-weekly semaglutide monotherapy versus placebo in patients with type 2 diabetes (SUSTAIN 1): a double-blind, randomised, placebo-controlled, parallel-group, multinational, multicentre phase 3a trial [J]. Lancet Diabetes Endocrinol, 2017, 5(4):251-260.

[6] Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes [J]. N Engl J Med, 2016, 375(19): 1834-1844.

[7] Mann J, Hansen T, Idorn T, et al. Effects of once‐weekly subcutaneous semaglutide on kidney function and safety in patients with type 2 diabetes: a post‐hoc analysis of the SUSTAIN 1‐7 randomised controlled trials[J]. Lancet Diabetes Endocrinol, 2020, 8(11):880‐893.

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