山东
鲁法案例【2024】806
根据《保险法》第17条第2款规定保险人负有“明确说明义务”，同时保险人亦应对自己履行该义务的事实负举证证明责任。一般情况下，投保人在相关文书上对保险人履行了符合要求的明确说明义务签字、盖章或者以其他形式确认的，应当认定保险人履行了该项义务，但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。
案情简介
徐某某母亲王某为徐某某通过其就读的小学在某保险公司处投保“学平险”，并按要求缴纳了保险费。在保险期内，徐某某突发颅内出血住院治疗，被诊断为脑动静脉畸形破裂出血，期间共支付医疗费八万余元。徐某某住院后，向保险公司申请理赔，保险公司以徐某某所患疾病为先天性疾病，属于保险免赔事项而拒绝理赔。徐某某因此诉至法院，要求要求保险公司承担保险责任。
争议焦点
保险条款中的免责条款是否对原告徐某某发生效力。
法院审理
徐某某母亲王某向保险公司投保学生幼儿意外伤害保险（包含附加学生幼儿住院医疗保险）并为此缴纳保险费用，保险公司出具了“学生幼儿意外伤害保险单”，则双方间保险合同成立，且系双方真实意思表示，内容亦不违反法律法规强制性规定，该合同合法有效。本案中，保险公司提交的“投保回执页”中投保声明处虽有原告徐某某母亲王某的签字，但经本院依法调查得知 “投保回执页”系由学校统一发放并由学生带回家，由学生家长签字收回，学校发放“投保回执页”期间并未向家长附合同条款及其他提示说明类文件，也无保险业务工作人员为投保人进行书面或口头提示说明，投保人在投保声明处的签字亦无法证实保险公司已对投保人履行了提示告知义务。故案涉保险合同条款中关于先天性疾病的免责条款对徐某某不产生效力，徐某某在保险期内罹患疾病住院治疗，保险公司应当按约定承担赔付保险金责任。判决生效后，保险公司自动履行了赔付义务。
法官说法
保险合同是专业性、技术性较高的一种合同，绝大多数是以保险单等标准化、格式化形式出现，且保险合同中免责条款的设定，直接关系到被保险人的切身利益，也是左右投保人参与投保的重要因素，因此，保险人有必要如实向投保人说明保险合同的主要条款，特别是其中的免责条款。
根据《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条的规定，保险人未尽到明确告知义务，就可能导致保险合同的解除或有关条款的无效。投保人声明栏的签字仅是一个方面，是否尽到明确说明义务，还应根据保险人就免责条款的内容是否以书面或者口头形式向投保人作出明确说明予以审查，从而综合予以认定和处理。
来源：山东高法、临清法院
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