瑞金病例丨癌栓贯通肾脏和心脏间静脉，多学科联合“双微创”成功“拆弹”

2025元旦前，瑞金医院嘉定院区泌尿外科正忙着准备一台大手术。患者是位中年人，看似健康，但最近因血尿查出左肾有肿瘤。肿瘤虽小，却已深入肾脏，导致血尿。影像显示，肿瘤周围长了很多新血管，说明肿瘤恶性度高、长得快。更糟糕的是，肿瘤已侵入左肾静脉，形成了癌栓，并延伸到了下腔静脉，距离心脏仅1-2cm，情况非常危急。

根据Mayo Clinic分级，患者癌栓处于Ⅲ-Ⅳ级交界，即超过肝静脉入口且接近膈肌。潘隽玮副主任医师阅片后，告诫患者保持平静，避免剧烈运动，以防癌栓脱落导致致命并发症。随后，潘医生安排了增强磁共振、血管CTA等精确检查，并在邵远主任的带领下与团队成员一起研究治疗方案。手术是首选，但Ⅲ级和Ⅳ级癌栓的手术方式不同，且部分Ⅳ级癌栓可通过膈肌途径处理，确认患者癌栓的分级成为制定手术方案的关键。邵远主任建议组织全院大会诊。

肿瘤及静脉癌栓等3D重建影像

医疗业务部组织了多科室专家会诊，包括泌尿外科、普外科、胸外科、放射科、麻醉科等，针对术中全肝血流阻断、下腔静脉切开后大出血及取栓等关键问题进行了深入分析。放射科王胜裕副主任读片后发现，癌栓顶端周围较游离，适合术中拖拽降低分期。最终，专家们制定了腹腔镜联合血管介入球囊的手术方案，并准备了体外循环下联合开胸手术的备选方案。心外科赵强副院长团队将为手术提供安全保障。潘隽玮医师团队则致力于全腹腔镜下完成手术，并完善了微创手术方案的细节。

术前增强磁共振矢状位影像

手术定于12月26日，术前，泌尿外科团队完成了用血申备等准备工作。手术当天，麻醉科董榕主任团队和手术室杨利英护士长团队派出了强大阵容，各相关科室专家均到场指导。在邵远主任医师的帮助下，潘隽玮医师主刀，采用联合入路，先离断左肾动脉及新生血管，游离出含癌栓的左肾静脉。随后进入关键的下腔静脉癌栓切除阶段。泌尿外科团队离断了多条静脉，游离出右肾动脉及静脉，在普外科医师指导下显露肝静脉入口。

术中经食道超声影像

麻醉科副主任医师沈子珒通过超声探查发现分离层面未到癌栓顶端。在胸外科陈中元主任医师、陈学瑜副主任医师指导下，潘隽玮切开膈肌，分离至癌栓顶端。普外科医师又分离出第一肝门。血管准备完毕后，血管外科团队置入介入球囊，跨越癌栓并在右心房内展开。

潘隽玮副主任医师（右2）在全腹腔镜下

行下腔静脉癌栓切除术中

潘隽玮副主任医师逐一阻断下腔静脉各入口，叶靳华医师阻断第一肝门。在麻醉科超声监控下，冯家煊副主任医师用球囊封堵住下腔静脉出口。潘隽玮切开下腔静脉壁时，发现活动性出血，但泌尿外科团队加强阻断后，出血立即停止。

冯家煊副主任（左1）在放置下腔静脉球囊

随后，潘隽玮在球囊帮助下，将癌栓上部翻拽出来，叶医师顺势撤除第一肝门阻断，肝脏血流阻断时长控制在安全范围内。分离过程中，发现癌栓中下段与下腔静脉粘连，潘隽玮耐心剥离，并完成下腔静脉壁修补。撤除阻断后，检查切口无渗血，重要阶段顺利完成，手术室内气氛缓解。最后，手术团队切除肿瘤源头的左肾。

手术标本

术后，经过ICU孟玫副主任医师、邓云新医师团队精心调整，患者很快便转回泌尿外科病房。在泌尿外科护士长朱晓宁带领的护理团队悉心照料下，患者不久即下床活动，影像学复查见下腔静脉通畅，术后第12日便顺利出院，患者及家属非常满意。

患者苏醒后，在ICU与女儿首次相见，两人的内心都激动不已。回顾整台手术，风险高且操作范围广。医院各相关科室齐心协力，对于Mayo Ⅲ-Ⅳ级交界水平癌栓这一高难度手术，勇于面对技术挑战，成功在腹腔镜、介入双微创技术下顺利完成手术，并实现了手术难度大但创伤缩小的目标，肩负起患者及家属的信任与重托。

文、编丨温兆琦

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